A artrite reumatóide e artrite psoriática o papel dos testes de laboratório em artrite de gestão de doenças associados do sul da Flórida

“Ao lidar com RA, é importante lembrar que é mais do que uma doença comum – é uma doença sistêmica”, diz Bergman. “A maioria das pessoas pensa nisso em termos de articulações, mas a pele está envolvida, há envolvimento oral e ocular, há envolvimento pulmonar e cardíaco e está associada a neuropatias, linfomas e anormalidades hematológicas. Portanto, é uma doença sistêmica importante, ligada ao aumento da mortalidade e da morbidade: pacientes com AR são tão propensos quanto os diabéticos tipo 2 a sofrer ataques cardíacos e derrames, e existe um risco significativo de linfoma, mesmo com doença moderada ”.

“Então, quando um paciente se apresenta com dores nas articulações”, continua o Dr. Bergman, “é importante fazer um diagnóstico para entender a condição subjacente e diferenciar o tipo de artrite envolvida.” As chaves para a artrite reumatóide American College of Rheumatology ( ACR) e Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) estabeleceram critérios diagnósticos para AR, que incluem estudos clínicos e sorológicos.

Reconhecendo que a intervenção terapêutica precoce melhora os desfechos clínicos e reduz o potencial de dano e incapacidade articular, esse sistema de classificação enfoca características de doença em estágio inicial que estão associadas a solavancos persistentes de artrite e / ou doença erosiva. 1

Normalmente, há uma série de exames de sangue solicitados para ajudar no diagnóstico, observa o Dr. Bergman. “Os primeiros a analisar são a taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C reativa (PCR), mas em 40% do tempo eles são normais, então você não pode confiar apenas neles. Geralmente, os suplementamos examinando outros marcadores: fator reumatoide (FR) e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) ou ACPA. Estes têm uma boa taxa positiva, mas ainda são negativos em cerca de um terço do tempo. ”

Um novo teste, baseado na proteína 14-3-3, artrite reumatóide com febre eta (η), ajuda a aumentar a precisão dos testes laboratoriais. “O 14-3-3η é uma proteína produzida intracelularmente e na artrite reumatóide e artrite psoriática erosiva expulsa da célula, onde é altamente inflamatória”, explica Bergman. “Quando entra em contato com os receptores da superfície celular, ele ativa várias vias inflamatórias conhecidas. Isso leva à transcrição genética, à liberação de componentes inflamatórios, à inflamação acentuada e à potencial destruição das articulações ”.

Um teste de diagnóstico foi desenvolvido para medir o 14-3-3η baseado no seu papel no estímulo de componentes inflamatórios. “Se você apenas mede 14-3-3η em pacientes com AR inicial, é positivo em 61% das vezes – por isso é positivo em uma taxa muito semelhante à de CCP ou RF”, observa o Dr. Bergman. “Mas quando você combina com esses testes, você melhora os números. De fato, se você combinar 14-3-3η com um RF e um anticorpo anti-CCP, você começa a obter taxas positivas entre aqueles com doença em torno de 81%. Por isso, tornou-se um marcador importante e uma maneira nova e muito interessante de fazer um diagnóstico de AR de forma serológica, e fazê-lo cedo ”.

O tratamento com AR não pode começar até que um paciente tenha sido examinado quanto a possíveis toxicidades de medicação. “Se estivermos considerando antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), queremos realizar um hemograma completo (CBC, osteoartrite, joelheira nhs), bem como testes de creatinina e função hepática”, diz Bergman. “Para o metotrexato, examinamos os mesmos testes que para os AINEs, mas também rastreio para hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV). Com o rastreio do VHB, não é suficiente apenas verificar o antígeno de superfície. Você também deve verificar o anticorpo de superfície e o anticorpo do núcleo. Tem havido um número de casos relatados de pacientes que foram anticorpos do núcleo positivo, que tiveram reações muito ruins ao metotrexato ou outras drogas anti-reumáticas modificadoras da doença oral (DMARDs osteoartrite quadril dieta). ”

O tratamento com um dos agentes biológicos também pode ser considerado. Estes incluem os inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), bem como o abatacept, rituximab, tocilizumab e topsinimib. “Cada droga tem sua própria toxicidade e seu próprio processo de triagem”, observa o Dr. Bergman. “Para o anti-TNF, há muito pouco na forma de triagem recomendada. A maioria das pessoas fará a triagem para HBV, mas isso geralmente já foi feito para o metotrexato. Eles podem causar efeitos na medula óssea, então a maioria de nós irá verificar o hemograma com diferencial (CBC / diff), mas não é necessário. Da mesma forma, a maioria das pessoas verifica a função hepática porque existe a possibilidade de alguns dos anti-TNFs se tornarem elevados, mas isso não é necessário. ”

“Os testes mais recentes são os ensaios de liberação de interferon gama (IGRAs), dos quais o mais comum é o QuantiFERON® -TB Gold In-Tube (QFT-G). Isso funciona com base no princípio de que, quando você estimula uma célula T, que já foi exposta à TB, ela causa a liberação de interferon gama. A beleza disso é que é um exame de sangue, então você não precisa ver o paciente novamente. Igualmente importante é que, se um paciente tiver sido exposto ao BCG, ele deve ser negativo. Você deve lembrar, no entanto, que só porque o paciente é negativo, não significa que ele não tenha tuberculose latente. Você deve sempre ter em mente que, embora seja reconfortante, isso não define negatividade. ”

Na maioria dos casos, a monitorização da actividade da doença na radiografia da artrite reumatóide baseia-se em razões clínicas, não em testes sanguíneos, com excepção da ESR / PCR. O teste é, no entanto, necessário para monitorar a toxicidade do medicamento e é determinado pelo perfil do medicamento envolvido. Para os DMARDs – metotrexato, sulfasalazina, leflunomida – as recomendações são para verificar o hemograma, as funções hepáticas e a creatinina, dentro das primeiras 2 a 4 semanas, se a duração do tratamento for inferior a 3 meses. Se os pacientes estiverem em terapia por 3 a 6 meses, os testes devem ser inicialmente a cada 8 a 12 semanas e, a cada 12 semanas, se estiverem estáveis.

Para os anti-TNFs e abatacept não há recomendação para monitorar o trabalho do sangue, enquanto com rituximab a recomendação é verificar o CBC / diff antes de cada infusão e depois a cada 2-4 meses entre as doses, devido ao seu efeito potencial sobre a medula óssea . O tocilizumabe e o tofacitinibe têm efeitos na artrose do colo do útero na medula óssea, portanto, após o primeiro tratamento, deve-se fazer um exame de hemograma completo após cerca de 4 a 8 semanas e depois a cada 3 meses.

O tocilizumab e o tofacitinib têm ambos efeitos sobre o colesterol e os lípidos, pelo que os testes devem ser realizados 4 a 8 semanas após o início da terapêutica, com acompanhamento de 6 em 6 meses para tocilizumab. Para o tofacitinibe, as diretrizes do National Cholesterol Educational Programme (NCEP) recomendam o “acompanhamento de rotina”, que geralmente é interpretado a cada 6 a 12 meses. Finalmente, testes de função hepática são recomendados para os consultores de tocilizumabe e artrite reumatológica e tofacitinibe – entre 4 e 8 semanas após o início e a cada 3 meses para tocilizumabe. O intervalo de monitorização para o tofacitinib não está definido, mas é geralmente considerado como sendo a cada 3 meses após o acompanhamento inicial.

“A artrite psoriática (APs) é uma doença diferente da AR com diferentes manifestações”, observa o Dr. Bergman. “Dependendo da definição que você usa, agora são considerados quatro tipos diferentes de PsA. Para o diagnóstico, o teste laboratorial é usado principalmente como uma exclusão, geralmente baseada na presença de um FR negativo. Gladmanet al, entretanto, descobriu que o FR poderia estar presente em até 15% dos pacientes com APs 2, 3, o que poderia ser esperado, já que se trata de um estado inflamatório crônico ”.

“Então, enquanto você está avaliando o paciente por motivos clínicos”, continua o Dr. Bergman, “você quer ter certeza de que está excluindo de forma confiável os reumatóides negativos para a soro e está incluindo pessoas com RF positivas. Então, pedimos exames laboratoriais – um FR e um anti-CCP – e algumas pessoas também fazem o pedido do HLA B27, porque esse gene particular é visto em excesso em pacientes com APs. Mas só é positivo em 43% das vezes na doença atual e apenas 11% na doença periférica. Portanto, esse significado de osteoartrite no marathi é outro lugar onde o 14-3-3η pode ter um papel a desempenhar, particularmente se um paciente tem problemas de pele e artralgia, mas não tem necessariamente inchaço nas articulações evidente. O paciente está reclamando de dor e você está se perguntando se isso é PsA ou apenas psoríase com algumas dores. Este é um caso artrite reumática Associados de doenças nas costas onde, se forem positivos para o 14-3-3, você tenderia a determinar que eles têm envolvimento articular, devido a essa relação entre o 14-3-3η e o dano articular. É um bom lugar para considerar o uso do 14-3-3η para diferenciar o PsA da psoríase apenas da pele. ”

“Além disso, o teste laboratorial desempenha um papel crucial na triagem e monitoramento da toxicidade de medicamentos. Muitas das toxicidades de drogas que os pacientes desenvolvem não serão detectadas, a menos que você esteja fazendo exames de sangue. Você tem que estar constantemente vigilante – você não pode simplesmente testar de vez em quando e depois esquecê-lo. Estes medicamentos, apesar de muito eficazes, têm potencial para toxicidades reais. Você tem que ficar de olho neles o tempo todo.