A criação de uma epidemia de opioide mais tarde na osteoartrite dor no quadril durante a noite

Jane Ballantyne era, ao mesmo tempo, uma verdadeira crente. A médica nascida na Grã-Bretanha, que treinou como anestesista no NHS antes de sua nomeação para chefiar o departamento de dor em Harvard e seu hospital associado, bebeu a promessa de analgésicos opióides – drogas como morfina e metadona – no final dos anos 90. Ballantyne escutou os evangelistas entre seus colegas que pintaram as drogas como balas mágicas contra o flagelo da dor crônica que arruinou milhões de vidas americanas. Médicos como russell portenoy no memorial sloan kettering cancer center, em Nova York, viram como a morfina era eficaz em aliviar a dor de morrer de pacientes com câncer, graças ao movimento hospice que saiu do Reino Unido na década de 1970.

Por que, pensava o novo pensamento, os mesmos opioides não poderiam funcionar para as pessoas que lutam contra o peso físico e mental da dor debilitante causada pela artrite, joelhos arruinados e corpos desgastados por trabalhos fisicamente exigentes? Como portenoy viu, os opiáceos eram analgésicos eficazes durante a maior parte da história registrada e eram apenas medos desatualizados sobre o vício que impediam que as drogas continuassem desempenhando esse papel.

Os opiáceos estavam definhando do legado de uma epidemia anterior que levou o presidente Theodore Roosevelt a nomear o primeiro comissário dos EUA, dr. Hamilton Wright, em 1908. Portenoy queria libertá-los dessa mácula. Wright descreveu os americanos como “os maiores viciados em drogas do mundo”, e o ópio e a morfina como “maldição nacional”. Depois disso, a classe médica tratou o alívio da dor com o opiáceo com o que portenoy e seus colegas consideravam como medo injustificado, estigmatizando um remédio valioso.

Esses novos evangelistas pintaram a imagem de uma nação inundada de dores crônicas que poderiam ser aliviadas se apenas a profissão médica superasse seus preconceitos. Eles construíram uma rede de alegações que, segundo eles, tinham raízes na ciência, incluindo a afirmação de que o risco de dependência de analgésicos era “inferior a 1%” e que as doses poderiam ser aumentadas sem limite até que a dor fosse superada. Mas a evidência era, na melhor das hipóteses, fina e com o tempo não resistiria ao escrutínio detalhado. Uma teoria, promovida por dr david haddox, era que pacientes genuinamente com dor não podiam se tornar dependentes de opioides porque a dor neutralizava a euforia causada pelo narcótico. Ele disse que o que parecia prescrever médicos como um paciente viciado na droga era “pseudo-dependência”.

Portenoy percorreu o país, descrevendo os opiáceos como um presente da natureza e promovendo o acesso aos narcóticos como argumento moral. Estar sem dor era um direito humano, ele disse. Em 1993, ele disse ao New York Times uma “crescente literatura mostrando que essas drogas podem ser usadas por um longo tempo, com poucos efeitos colaterais, e que o vício e o abuso não são um problema”.

Da mesma forma, a teoria da pseudo-dependência do haddox foi baseada no estudo de um único paciente com câncer. Na época, porém, o novo pensamento era uma liberação para os médicos da atenção primária frustrados com a ajuda limitada que poderiam oferecer aos pacientes implorando para dormir algumas horas. Ballantyne estava tão entusiasmada quanto qualquer outra pessoa e começou a ensinar o evangelho do alívio da dor em Harvard e a abraçar os opiáceos para tratar seus pacientes.

Mas então ballantyne começou a ver sinais em seus pacientes que a experiência não estava combinando teoria. Os médicos foram informados de que poderiam reavaliar repetidamente a dose de narcóticos e mudar para uma nova e poderosa droga, o oxycontin, sem colocar em risco o paciente, porque a dor, de fato, anulava o risco de dependência. Para seu desalento, Ballantyne viu que muitos de seus pacientes não estavam em melhor situação quando tomavam os remédios e mostravam sinais de dependência.

Enquanto Ballantyne ouvia parentes de seus pacientes falarem sobre o quanto as drogas haviam mudado seus entes queridos, suas apreensões aumentaram. Maridos falavam de esposas como se uma parte delas estivesse perdida. As mães reclamavam que as crianças tinham ficado taciturnas e distantes, o julgamento desaparecido, a personalidade distorcida, o caráter alterado. Nada disso deveria estar acontecendo. O alívio da dor deveria libertar os pacientes, não aprisioná-los. Tudo estava muito longe da promessa de uma bala mágica.

Como a evidência de que os opioides não estavam entregando como prometido se acumulou, o especialista em harvard começou a registrar suas descobertas. Até então, porém, havia outras forças poderosas com uma grande participação financeira na prescrição mais ampla de drogas analgésicas. As empresas farmacêuticas não demoram a identificar uma oportunidade e o impulso para uma prescrição mais ampla de opioides não passou despercebido pelos fabricantes de medicamentos, incluindo o fabricante de oxycontin, purdue pharma, que rapidamente assumiu um papel central na epidemia.

A American Pain Society, um organismo parcialmente financiado por empresas farmacêuticas, estava empurrando o conceito de dor como o “quinto sinal vital”, juntamente com outras medidas de saúde, como freqüência cardíaca e pressão arterial. “Sinais vitais são levados a sério”, disse seu presidente, james campbell, em um discurso de 1996 para a sociedade. “Se a dor fosse avaliada com o mesmo zelo que outros sinais vitais, teria uma chance muito maior de ser tratada adequadamente. Precisamos treinar médicos e enfermeiros para tratar a dor como um sinal vital ”.

A APS queria a prática de verificar a dor como um sinal vital, como uma questão de rotina adotada nos hospitais americanos. A chave era conquistar a comissão conjunta para o credenciamento de organizações de saúde, que certifica cerca de 20 mil hospitais e clínicas nos EUA. Seu selo de aprovação é a porta de entrada para instalações médicas para explorar o enorme pote de dinheiro federal que paga pelos serviços de saúde para idosos, pessoas com deficiência e pessoas pobres. Os hospitais têm o cuidado de não ficar do lado errado das “melhores práticas” da comissão conjunta ou de falhar em suas revisões regulares de desempenho.

Todos os pacientes deveriam ser questionados sobre seus níveis de dor, não importando o motivo pelo qual estivessem vendo um médico. Hospitais adotaram um sistema de smileys codificados por cores, para representar uma escala crescente de dor de 0-10. A comissão determinou que qualquer pessoa que se identificasse como um cinco – um rosto amarelo neutro descrito como “muito angustiante” – ou acima deveria ser, seria encaminhado para uma consulta de dor.

A comissão disse aos hospitais que eles deveriam atender aos novos padrões de controle da dor em sua próxima pesquisa de credenciamento. A Purdue Pharma estava pronta. A empresa ofereceu-se para distribuir materiais para educar os médicos no controle da dor gratuitamente. Isso equivalia a direitos exclusivos para doutrinar a equipe médica. Um vídeo de treinamento afirmou que “não há evidências de que o vício é um problema significativo quando as pessoas recebem opioides para controle da dor” e alegou que alguns médicos tinham “preocupações imprecisas e exageradas sobre vício, tolerância e risco de morte”. Nenhuma das afirmações era verdadeira.

Alguns médicos questionaram o valor da autoavaliação do paciente, mas os regulamentos da comissão logo passaram a ser vistos como um padrão rígido. Com o tempo, a dor como o quinto sinal vital entrou na cultura hospitalar. Novas gerações de enfermeiras, imersas na ortodoxia dos opióides, às vezes passaram a ver a dor como mais importante do que outros indicadores de saúde.

Uma conseqüência foi que as pessoas com dor relativamente pequena foram cada vez mais direcionadas ao tratamento medicamentoso, enquanto a consideração de alternativas mais seguras ou mais eficazes, como a fisioterapia, foi marginalizada. Outro, disse o chou, era o aumento da expectativa de que a dor pudesse ser eliminada. Perseguir a menor pontuação no quadro de dor muitas vezes veio à custa da qualidade de vida, à medida que as doses de opioides aumentavam. “É melhor ter um pouco de dor e ser funcional do que não sentir dor e ser completamente não funcional”, disse Chou.