Abordagem glicocorticoide e teste de supressão adrenal guiam os sintomas de artrite reumatoide, mas teste de sangue negativo

Este guia é uma compilação de informações médicas disponíveis e experiência do paciente. Referências para a informação médica são fornecidas no final do documento. Este guia não é um substituto para aconselhamento e orientação do seu médico. Você pode achar isso um ponto de discussão útil se estiver encontrando dificuldades em suas tentativas de redução gradual.

Faltam pesquisas sobre o tópico da redução gradual de glicocorticóides e nosso guia espera fornecer parâmetros para pacientes e médicos em um formato fácil de usar que manterá os pacientes seguros durante o processo. Discuta qualquer programa de afilamento com seu médico antes de começar. Isto é para ser uma ajuda na discussão do seu médico.

A redução gradual deve ser feita com cuidado para evitar tanto a recorrência do subjacente quanto a artrite que causa deformidades da coluna denominadas atividade da doença e possível deficiência de cortisol resultante da supressão do eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) pelo uso de glicocorticóides. Não comece a reduzir os esteróides se tiver uma infecção ou estiver se recuperando de uma doença.

Os pacientes com Insuficiência Adrenal Primária e Secundária podem precisar de um programa gradual para retornar aos níveis fisiológicos após uma doença prolongada ou na presença de efeitos colaterais graves, como hipertensão ou sintomas de Cushing. Insuficiência adrenal secundária induzida por corticosteróides pacientes com artrite associados do sul da Flórida podem ser colocados em um programa de afilamento com o objetivo de reiniciar a produção de cortisol adrenal e interromper a terapia com esteróides.

A supressão do eixo HPA por tratamento com glicocorticoides exógenos não é trivial e tem sido associada à crise adrenal em pacientes tratados com corticosteróides sistêmicos, inalados ou tópicos. A via de administração de corticosteroides associada à supressão adrenal inclui os aspectos intra-articular, tópico, ocular, retal, inalatório e sistêmico. (2)

Ao decidir sobre um programa de afilamento, o estado geral de saúde do paciente, a estabilidade da doença a ser tratada e o esquema terapêutico que foi usado devem ser considerados. Alguns pacientes podem necessitar de mais tempo de adaptação devido a condições coexistentes, medicamentos, estresse emocional e outros fatores. Os programas devem ser adaptados para se adequarem aos perfis individuais dos pacientes. (1)

Os especialistas médicos que tratam de pacientes que necessitam de terapia com glicocorticoide em altas doses exercitam a mayo clinic para uma doença primária: A experiência clínica do médico é de suma importância. Especialistas que tratam as doenças primárias devem monitorar as respostas clínicas e fisiológicas ao afilamento da recorrência da doença. Até que os glicocorticóides sejam reduzidos com sucesso para a equivalência fisiológica da produção normal, a dosagem começou e a taxa de redução é inteiramente dependente da artrite da doença na resposta dos pés e dedos dos pés. Os seguintes esquemas de redução gradual podem ser muito lentos para uma doença que requer apenas um curto período de terapia e, portanto, pode contribuir para a complicação da insuficiência adrenal secundária. Uma diretriz geral é que a recuperação leva um mês para cada mês de supressão, com até 9 a 12 meses quando os esteróides são usados ​​por mais de um ano. Há uma maior probabilidade de insuficiência adrenal secundária permanente devido à atrofia adrenal com o tempo necessário para a utilização de doses supressivas.

Os médicos também devem gerenciar complicações induzidas por glicocorticóides simultaneamente. Por exemplo, a diabetes do tipo 2 induzida por esteróides muitas vezes necessitará de terapia com fármacos que necessitarão da sua própria redução enquanto os esteróides são afunilados. O manejo da pressão arterial, eletrólitos, infecções, ruptura da pele, atrofia muscular, bem como manifestações emocionais e psiquiátricas precisam ser abordados. Os pacientes devem ser instruídos sobre características específicas da doença primária que são afetadas pelos esteróides.

O papel do teste de ACTH é avaliar a restauração da resposta fisiológica normal das glândulas supra-renais depois de uma redução de esteróides. O teste de ACTH deve ser realizado apenas naqueles pacientes com artrite psoriática hereditária com maior probabilidade de insuficiência adrenal secundária permanente, onde os resultados do teste confirmarão ou negarão a necessidade de terapia de reposição permanente ou para monitorar a recuperação durante as fases finais da redução gradual. programa. Entender que uma redução gradual adicional é necessária para superar a lenta recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal deve ser enfatizada. Durante essa fase, os sintomas leves a moderados da insuficiência adrenal devem ser tolerados pelo paciente, se clinicamente possível.

O papel do teste de ACTH é avaliar a restauração da resposta fisiológica normal das glândulas supra-renais depois de uma redução de esteróides. O teste de ACTH deve ser realizado apenas nos pacientes com artrite reumatóide com maior probabilidade de insuficiência adrenal secundária permanente, onde os resultados do teste confirmarão ou negarão a necessidade de terapia de reposição permanente, ou para monitorar a recuperação durante as fases finais do afilamento. programa.

A resposta à administração de hormônio adrenocorticotrófico sintético (ACTH) [cosintropina] é o método preferido para avaliar a função adrenocortical. O teste para a função do eixo HPA é apropriado quando os pacientes estão usando <5 mg por dia de prednisona ou equivalente e há dificuldade em reduzir ainda mais a dose devido a sintomas não relacionados com a doença. Na maioria dos pacientes que necessitam de testes, recomendamos o teste de estimulação com ACTH de dose baixa (1 mcg) para avaliação. (3)

Alguns estudos indicam que o teste de dose baixa pode detectar insuficiência adrenal parcial (como pode ocorrer com o uso crônico de glicocorticóides inalatórios ou destruição adrenal precoce por doença infecciosa ou autoimune) que pode passar despercebido pelo teste padrão de alta dose, que fornece uma avaliação suprafisiológica. estímulo que pode estimular uma glândula adrenal doente que ainda tem alguma função residual. (5)

Vários protocolos têm sido utilizados para avaliar a resposta à corticotropina exógena (ACTH). O agente usado é o ACTH sintético (1-24) (cosintropina), que tem a potência biológica completa do ACTH nativo (1-39). Testes curtos (uma hora ou menos) envolvem a administração de uma dose única em um “teste de artrite baixa” ou concentração “alta” e podem ser realizados em nível ambulatorial. Ambos os testes resultam em concentrações suprafisiológicas de ACTH no plasma: cerca de 60.000 pg / mL (1320 pmol / L) após o teste padrão de ACTH de alta dose e cerca de 1900 pg / mL (41.8 pmol / L) após o teste de baixa dose de omartrose. sem efeitos colaterais indesejáveis. Reações alérgicas são quase desconhecidas com cosintropina. Os testes prolongados de estimulação com ACTH são raramente realizados porque as medições de ACTH plasmático em conjunto com o teste com ACTH de baixa dosagem fornecem as informações necessárias. (3)

Há controvérsias sobre se o teste de dose baixa é superior ao teste de estímulo com altas doses de ACTH. Uma meta-análise incluindo 1021 pacientes estudados com o teste de alta dose e 402 pacientes com o teste de baixa dose encontraram sensibilidades semelhantes, 57 por cento e 61 por cento, respectivamente, para o diagnóstico de insuficiência adrenal secundária. As razões de verossimilhança positivas e negativas tiveram intervalos de confiança sobrepostos, sugerindo ainda que os dois testes de gelatina para artrite têm um desempenho semelhante. Esta informação entra em conflito com estudos menores anteriores sugerindo que o teste de baixa dose é mais sensível. O teste de dose baixa pode detectar insuficiência adrenal parcial (como pode ocorrer com o uso crônico de glicocorticóides inalatórios ou destruição adrenal

doença infecciosa ou auto-imune) que pode ser perdida pelo teste padrão de alta dose, que fornece um estímulo suprafisiológico que pode estimular uma doença adrenal parcialmente doente. É possível que diferenças nas populações do estudo ou nos testes de cortisol e nos critérios de interpretação possam explicar essas diferenças. Mais estudos são necessários para determinar se o teste de dose baixa é preferível em circunstâncias clínicas específicas. (3)

Os dados indicam que o teste de baixa dose (como o teste de 250 mcg) não é válido se houver lesão hipofisária recente, e apóia a conclusão de que uma concentração sérica de 30 minutos de cortisol menor que 18 mcg / dL (500 nmol / L) indica reserva adrenocortical comprometida. Este é o critério de corrente mais conservador e seu uso é recomendado até que mais dados sobre o teste ACTH de 1 mcg sejam disponibilizados. (3)

O ACTH plasmático também pode ser medido com a medicina ayurvédica no tratamento da artrite reumatóide na amostra basal, como em todos os testes de estimulação com ACTH. Em indivíduos saudáveis, as respostas ao cortisol são maiores pela manhã, mas em pacientes com insuficiência adrenal, a resposta à cosintropina é a mesma pela manhã e à tarde. Assim, recomenda-se que o teste seja feito de manhã para minimizar o risco de erros de diagnóstico em um indivíduo normal. Esta dose estimula a secreção adrenocortical máxima até 30 minutos após a injeção e, em indivíduos normais, resulta numa concentração máxima de ACTH no plasma cerca de duas vezes superior à da hipoglicemia induzida por insulina. (3)