Alteração da inclinação da tíbia em osteotomia tibial alta de cunha aberta medial com e sem enxerto ósseo estudo de coorte dupla mohamed ar, yaser a r, soliman oa, smith egypt orthop artrite reumatóide mandíbula e dor de ouvido

Noventa e dois pacientes com deformidades em varo e osteoartrite do compartimento medial foram divididos prospectivamente em dois grupos: grupo I, composto por pacientes submetidos a OTPH com crista ilíaca, e grupo II, por pacientes submetidos a OTPH sem enxerto ósseo. Esses dois grupos foram comparados em relação à inclinação tibial posterior, resultado radiológico e resultado funcional das duas técnicas.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação à correção obtida no ângulo femorotibial ou inclinação tibial posterior. Um aumento significativo foi observado em ambos os grupos quando as medidas pré e pós-operatórias foram comparadas. Ambos os grupos mostraram melhores resultados funcionais no sistema de pontuação do joelho da sociedade do joelho, sem diferença significativa entre eles.

As principais desvantagens da osteotomia tibial alta em cunha fechada são um período relativamente longo de reabilitação, perigo de lesão do nervo fibular, ressecção da fíbula, dificuldade em adquirir um ângulo de correção adequado, desequilíbrio no plano sagital, hematoma, tendinite, bursite por pata de ganso e insuficiência ligamentar colateral medial [6].

Pelas razões anteriores, a osteotomia tibial alta por cunha aberta medial (OWHTO) tornou-se recentemente uma opção de tratamento mais popular devido à simplicidade do procedimento cirúrgico e à possibilidade de ajustes intraoperatórios precisos do ângulo de correção desejado. Outras vantagens sobre o procedimento de cunha fechada incluem a manutenção do estoque ósseo e a correção de deformidades próximas às suas origens na tíbia proximal, sem a necessidade de uma osteotomia fibular [7].

As desvantagens do OWHTO são a morbidade do sítio doador do enxerto e a alteração teórica da inclinação tibial posterior. Muitos estudos anteriores [8], [9], [10] mostraram que a inclinação tibial posterior diminuiu após osteotomia tibial alta em cunha fechada e aumentou após um procedimento de cunha aberta devido à geometria da tíbia proximal, com o procedimento operatório do que o implante sendo citado como causa.

Cada paciente foi submetido a radiografia anteroposterior e lateral padrão no pré-operatório, imediatamente no pós-operatório, a cada mês, durante 6 meses de pós-operatório ou até a consolidação da osteotomia, o que ocorreu primeiro e depois a cada 6 meses. O grau de correção do plano frontal e a inclinação tibial posterior foram registrados nas vistas de sustentação de peso. As medidas radiográficas da inclinação da tíbia foram realizadas nas radiografias laterais do joelho antes da cirurgia e no último seguimento. A inclinação tibial foi medida de acordo com o método de braseiro et al. [11], usando o córtex posterior da tíbia como única referência. A inclinação tibial foi medida como o ângulo formado pela tangente ao planalto tibial medial e a linha perpendicular à tangente no córtex tibial posterior (1).

Para cada paciente, o ângulo pré-operatório e pós-operatório do tornozelo-quadril foi medido (definido como o ângulo entre o eixo mecânico do fêmur e o eixo mecânico da tíbia, com as duas linhas cruzando-se no ponto central entre as espinhas tibiais). radiografia completa em pé na incidência anteroposterior. Finalmente, o valor médio de cada medição foi calculado para análise posterior.

As alterações degenerativas do compartimento medial foram pontuadas pela classificação de ahlback [12] e os resultados foram os seguintes: 32 de 44 pacientes do grupo I e 29 de 42 pacientes do grupo II foram classificados como estágio I, enquanto 12 pacientes do grupo I e 13 pacientes do grupo II foram classificados como estágio II. Os demais pacientes eram não-artríticos.

O resultado funcional foi avaliado com um sistema de avaliação auto-administrado, como a pontuação da sociedade do joelho (KSS). O KSS consiste em duas partes: avaliação do joelho e avaliação funcional. O primeiro fornece uma avaliação objetiva da dor, estabilidade do joelho e amplitude de movimento do joelho. Este último avalia como o paciente percebe sua função no joelho. Em ambos os escores, o escore final varia de 0 a 100 pontos, com escores mais altos indicando uma melhor função do joelho.

Os tendões semitendinoso e grácil foram dissecados subperiostealmente na inserção tibial. Em caso de contratura em flexão, a liberação do ligamento colateral medial é necessária. Um afastador de hohmann foi inserido para proteger as estruturas neurovasculares atrás do local da osteotomia. A primeira osteotomia oblíqua começou na margem superior da pata anserina e terminou a 5 mm da margem cortical lateral no nível superior da articulação tibiofibular proximal. A segunda osteotomia frontal foi iniciada a partir de 10 mm ou mais proximal à inserção do tendão patelar ao primeiro plano da osteotomia (osteotomia biplanar) [7]. O local da osteotomia foi aberto sob controle fluoroscópico; uma angulação em valgo anatômica no pós-operatório e extensão total tinham que ser alcançadas. Isto foi conseguido usando uma placa de pudu com altura adequada de acordo com o ângulo em varo. Um enxerto de crista ilíaca foi então inserido no local da osteotomia no primeiro grupo, mas nenhum enxerto foi usado no segundo grupo. Alterações na inclinação tibial posterior foram minimizadas, garantindo que a altura da osteotomia era maior no córtex póstero-medial do que na tuberosidade da tíbia [13], o gap de abertura na tuberosidade da tíbia era de aproximadamente metade do gap no córtex póstero-medial para manter a inclinação normal [10] e, finalmente, colocando a placa o mais próximo possível do canto póstero-medial e realizando uma osteotomia posterior completa [5]. O tecido mole, incluindo o tendão semitendinoso e grácil, foi ressutura novamente e o dreno foi deixado para trás.

No dia seguinte à cirurgia, exercícios de amplitude de movimento ativo e passivo com o uso de um dispositivo de movimento passivo contínuo, assim como o fortalecimento muscular, foram iniciados [14]. Os pacientes foram instruídos sobre exercícios sem sustentação de peso por 6 semanas, seguidos de exercícios parciais de sustentação de peso com muletas ou andador por mais 6 semanas; eles foram autorizados a suportar o peso total a partir de então.

O PASW e o PASS foram utilizados para o cálculo do tamanho da amostra e análise estatística. Assumindo um DP de 2 mm, o tamanho da amostra necessário após definir a potência para 90% para detectar uma diferença média de 1 ° na inclinação tibial posterior entre os grupos como estatisticamente significativa no nível de 5% foi 88. Cada grupo teve que ter pelo menos 44 participantes. Para permitir o atrito, aumentamos o tamanho da amostra em 5% e, portanto, cada grupo incluiu 46 participantes.

O seguimento médio foi de 44 meses (intervalo 18-66 meses) no grupo I e 40 meses (intervalo 12-72 meses) no grupo II. Houve diferença significativa entre os dois grupos em relação ao tempo operatório, sendo o tempo médio operatório de 88 ± 11 para o primeiro grupo e de 106 ± 13 para o segundo grupo (P < 0.001) [figura 1] [figura 2] e [figura 3].

Todos os pacientes apresentavam deformidade em varo pré-operatória, com média de 6 ± 1,8 ° no grupo I e 5,5 ± 1,7 ° no grupo II [tabela 1]. No terceiro mês pós-operatório, o ângulo femorotibial foi de 5,6 ± 1,6 ° valgo no grupo I e 5,8 ± 1,4 ° valgo no grupo II. No entanto, no seguimento final, o ângulo médio do eixo mecânico foi de 3,9 ± 2,3 ° no grupo I, com uma perda média de 1,5 ± 1,3 ° ao longo do tempo, e foi de 4,1 ± 2 ° com uma perda média de 1,7 ± 1,2 ° grupo II. Estatisticamente, não houve diferença significativa entre os dois grupos [tabela 2].

Houve aumento significativo no PTS em ambos os grupos no pré-operatório versus comparação pós-operatória; no entanto, não houve diferença significativa entre eles. O ângulo médio do slope tibial posterior pré-operatório foi 9,1 ± 2,6 ° no grupo I e 9,9 ± 2,8 ° no grupo II, e no terceiro mês pós-operatório o ângulo foi de 11 ± 2,7 ° no grupo I e 12 ± 2,7 ° no grupo II. A inclinação foi aumentada em média de 1,9 ° no grupo I e 2,1 ° no grupo II. Entretanto, no seguimento final, o ângulo médio da inclinação da tíbia posterior foi de 11,6 ± 2,5 ° no grupo I e de 12,7 ± 3 ° no grupo II. A perda média do ângulo do plano sagital no acompanhamento final em comparação ao terceiro mês pós-operatório foi de 0,6 ± 0,79 ° no grupo I e de 0,7 ± 1,1 ° no grupo II. Finalmente, o aumento médio total na inclinação de antes da cirurgia para o acompanhamento final foi de 2,5 ° no grupo I e 2,8 ° no grupo II.

Houve aumento significativo no escore KSS em ambos os grupos, mas não houve diferença significativa entre eles. O escore médio do joelho KSS pré-operatório (kssk) foi 44 ± 10 no grupo I e 47 ± 11 no grupo II e o escore de função (kssf) foi 65 ± 14 no grupo I e 62 ± 14 no grupo II. No final do seguimento, o escore de kssk foi de 86 ± 8 no grupo I e de 83 ± 9 no grupo II e o escore de kssf foi de 91 ± 8 no grupo I e de 87 ± 10 no grupo II. Houve melhora no escore do joelho em 42 e 36 pontos e no escore funcional por 26 e 25 pontos nos dois grupos, respectivamente.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação às complicações. Cinco casos (dois no grupo 1) tiveram reabsorção óssea ao redor do metal devido à reação do metal, como mostrado na figura 4, que foi gerenciado pela remoção do metal após a união óssea e ingestão de calcitonina juntamente com cálcio por 6 meses. Cinco infecções superficiais ocorreram (três no grupo 1), que foram tratadas com antibióticos sistêmicos e tratamento local de feridas, e 10 participantes (seis no grupo 1) desenvolveram hematomas, que foram evacuados. Quatro casos (três no grupo 1) desenvolveram trombose venosa profunda, que foi tratada com anticoagulantes. Não houve incidência de placa quebrada, fratura intra-articular, ruptura do córtex lateral ou não união.

Os resultados do atual estudo de coorte duplo não randomizado comprovam que o OWHTO pode ser realizado sem enxerto, economizando tempo operatório e evitando a morbidade potencial do sítio doador. Ambas as técnicas apresentaram melhora clínica comparável e resultados radiológicos comparáveis ​​com relação à correção alcançada, união óssea e alteração da inclinação tibial posterior.

Teoricamente, a inclinação tibial posterior aumenta após o OWHTO. Isso ocorre porque o córtex anteromedial da tíbia proximal tem um ângulo de 45 ° em relação ao córtex posterior, ao contrário do córtex lateral, que é quase perpendicular ao córtex posterior da tíbia. Ao realizar a osteotomia de cunha aberta medial com espaços tibial anterior e posteromedial iguais, a inclinação tibial aumentará [10]. Dissecção imprópria dos tecidos moles leva posteriormente a uma osteotomia inadequada do córtex póstero-lateral.

As consequências das mudanças na inclinação tibial após osteotomia tibial alta foram mostradas por hernigou et al. [5] Seu estudo demonstrou que mudanças no ângulo de inclinação do planalto tibial causam instabilidade e excessiva translação tibial no plano sagital, o que pode levar posteriormente à osteoartrite. Existem três efeitos principais de mudanças na inclinação após osteotomia tibial alta. Agneskirchner et al. [9] e giffin et al. [13] mostraram que, quanto maior o ângulo da inclinação, maior a translação anterior da tíbia em joelhos com LCA intacta e com deficiência de LCA. O segundo efeito é uma mudança na distribuição da carga mecânica na superfície articular com deslocamento anterior da área de contato tibiofemoral com descompressão do côndilo femoral posterior [9]. O terceiro efeito é a extensão do joelho, que é reduzida após a cunha aberta. Este efeito deve ser considerado no pré-operatório em pacientes com extensão limitada [15].

A magnitude da correção óssea no plano frontal não tem efeito significativo sobre a inclinação tibial posterior no pós-operatório. Minimizar a alteração da inclinação tibial posterior após osteotomia tibial alta giffin et al. [13] recomendaram que a altura da osteotomia seja sempre maior no córtex póstero-medial do que na tuberosidade da tíbia.

Noyes et al. [10] aconselharam que o intervalo de abertura na tuberosidade da tíbia deveria ser aproximadamente metade do espaço no córtex póstero-medial para manter a inclinação normal. Mais cedo, hernigou et al. [5] enfatizaram que, para minimizar as alterações na inclinação tibial posterior, é necessário posicionar a placa o mais próximo possível do canto póstero-medial e realizar uma osteotomia posterior completa.

Chae et al. [21] demonstraram uma mudança insignificante na inclinação tibial posterior após OWHTO usando um enxerto de osso ilíaco tricortical autólogo. Esenkaya e unay [22] mostraram mudanças estatísticas na inclinação tibial posterior, mas esta foi apenas 1 ° e, portanto, é improvável que influencie o resultado. Ducat et al. [23] mostraram alterações na inclinação tibial posterior com aumento de apenas 0,6 ± 4,2 °. El-azab et al. [24] mostraram um aumento de 2,1 ± 3,6 ° no PTS após o OWHTO.

Embora tenhamos feito uma análise de potência a priori para este estudo ter tamanho de amostra adequado para o nosso objetivo primário, este estudo tem algumas limitações. Sendo não randomizado, pode haver algum viés na seleção de pacientes, embora tenhamos tentado evitar esse viés criando duas equipes cirúrgicas, cada uma consistindo de dois autores responsáveis ​​por uma coorte. No entanto, se olharmos para a relação entre o tamanho do gap da osteotomia e o tempo de cura, descobrimos que, para alcançar um tempo de cicatrização semelhante, a tendência era não usar tamanhos maiores no grupo não propagado. Outra limitação é que não pudemos avaliar a taxa de sobrevida da osteotomia devido ao período de seguimento relativamente curto (40 meses). No entanto, é geralmente aceito que o mais importante preditor de falha é a correção alcançada.