Artroplastia total do cotovelo para osteoartrite primária – reconstrução de adultos, primeira definição de espondiloartrite

A artrite primária degenerativa do cotovelo é um problema incomum. 1 ocorre em menos de 2% da população e afeta principalmente a extremidade dominante em trabalhadores manuais de meia-idade. Também foi relatado em pessoas que necessitam de uso contínuo de uma cadeira de rodas ou muletas, atletas e em pacientes com história de osteocondrite dissecante do cotovelo. Ele tem diferentes alterações patológicas do que as alterações relacionadas à idade do úmero distal e da articulação radio-umeral.

As alterações degenerativas da articulação do cotovelo são geralmente mais avançadas na articulação rádio-umeral, onde o osso nu geralmente está em contato amplo e o capítulo parece ter sido barbeado obliquamente (fig. 60-1). Isto se deve às altas tensões axiais, cortantes e rotacionais nessa articulação, que resultam em erosão acentuada do capítulo e formação de hipertrofia de calo em um padrão de saia no colo radial.

A articulação ulno-umeral é geralmente menos envolvida no início do processo da doença e se torna mais pronunciada com a doença mais avançada. O aspecto central da articulação ulno-umeral é caracteristicamente poupado. O envolvimento anterior e posterior dessa articulação geralmente se manifesta por fibrose da cápsula anterior na forma de faixa semelhante a um cordão e hipertrofia do olécrano.

Os crescimentos de osteófitos são vistos sobre o olécrano (especialmente medial), o processo coronóide e a fossa coronóide. Essas alterações nas articulações rádio-umeral e ulnemumeral levam à perda e fragmentação das superfícies articulares cartilaginosas com distorção, formação de cistos e esclerose óssea. Kashiwagi observou que o estágio inicial da doença é caracterizado por pequenas protuberâncias ósseas redondas que progridem em várias formas de osteófitos e esclerose óssea com casos mais avançados.

Sintomas mecânicos de travamento e travamento causados ​​por corpos frouxos intra-articulares, dor nos extremos do arco de movimento (flexão ou extensão) e perda progressiva da amplitude de movimento são manifestações características da osteoartrite do cotovelo. Em atletas que precisam hiperestender seus cotovelos, a dor pode ser significativa e limita seu desempenho.

Dor articular medial em pacientes com osteoartrite avançada do cotovelo pode ser a primeira manifestação de neuropatia ulnar. É relatado que ≤ 20% dos pacientes com osteoartrite primária do cotovelo têm algum grau de neuropatia ulnar. A proximidade do nervo ulnar ao aspecto posteromedial artrítico da articulação ulno-umeral o torna suscetível ao impacto. A expansão da cápsula como resultado de sinovite e a presença de osteófitos nessa área da articulação resultam em compressão direta e isquemia do nervo ulnar. Início agudo de

As características radiográficas características observadas nas radiografias anteroposterior e lateral do cotovelo incluem estreitamento radiocapitelar, ossificação e formação de osteófitos na fossa olecrânica em quase todos os pacientes com osteoartrite do cotovelo. Corpos soltos e densidades fofas podem ser observados preenchendo as fossas coronoide e olécrano (fig. 60-2).

A tomografia computadorizada (TC) também ajuda a delinear a anatomia estrutural detalhada da superfície articular do cotovelo com uma determinação precisa das localizações dos osteófitos e dos corpos soltos. Ao considerar o tratamento cirúrgico do cotovelo osteoartrítico, a TC é bastante útil para determinar quais osteófitos precisam ser removidos. Radiografias não permitem visualização precisa de todos os osteófitos.

Devido à pouca idade dos pacientes com osteoartrite primária do cotovelo, a maioria desses pacientes tende a ser ativa e envolvida no trabalho manual, o que colocará uma grande demanda em qualquer tipo de substituição protética. Todas as opções limitadas de desbridamento cirúrgico devem ser esgotadas antes de contemplar a substituição do cotovelo nesse grupo de pacientes.

A artroscopia de cotovelo é uma boa opção para a remoção de corpos frouxos intra-articulares e é eficaz no alívio dos sintomas mecânicos de captura e travamento do paciente. A artroscopia do cotovelo tem se mostrado bastante eficaz na remoção de osteófitos e na liberação de áreas estreitas da cápsula no cotovelo artrítico. Cirurgiões com experiência significativa em artroscopia de cotovelo podem remover todas as cápsulas restritas e alcançar todas as áreas da articulação anterior e posterior do cotovelo e áreas de osteófitos colidindo. Liberar uma quantidade similar da articulação do cotovelo com uma abordagem aberta exigiria uma ampla exposição.

Kashiwagi popularizou a descompressão do cotovelo aberto descrita pela ponte externa, que consistia na descompressão da articulação ulno-umeral com ressecção dos osteófitos coronoides e olecranianos e fenestração da parte distal do úmero. Uma desvantagem desta técnica é a dificuldade em expor e extirpar os osteófitos na fossa da cabeça do rádio.

Savoie et al. Relataram bons resultados com extenso desbridamento artroscópico envolvendo liberação capsular, fenestração da parte distal do úmero e remoção de osteófitos. Além disso, Morrey relatou bons resultados com a artroplastia aberta ulnoumeral, uma variação da técnica original em que uma trefina é usada para remover os osteófitos que invadiram o olécrano e as fossas coronoides.

Se as opções acima não aliviarem os sintomas do paciente, então a artroplastia total do cotovelo (TEA) pode ser cautelosamente considerada como a próxima alternativa de tratamento. A maioria dos estudos na literatura sobre artroplastia total de cotovelo envolve um grande número de pacientes, principalmente com artrite reumatóide ou outras patologias inflamatórias, mas muito poucos pacientes com osteoartrite primária. Isso dificulta conclusões acuradas sobre o valor dessa opção de tratamento para essa população de pacientes. Existem poucos estudos na literatura inglesa relatando especificamente

Kozak et al. Relatado na experiência da clínica de maio. Durante um período de 13 anos, apenas 5 dos 493 doentes<1%) que realizaram TEA tiveram o procedimento realizado para osteoartrite primária do cotovelo. A prótese semiconstrained coonrad-morrey prótese (zimmer, varsóvia, IN) foi usada em três pacientes, ea prótese sem restrição cimentada (ERS) (de puy, varsóvia, IN) cimentada foi usada nos outros dois pacientes. A idade média dos pacientes foi de 67 anos, e um acompanhamento variou de 37 a 121 meses. Duas complicações menores e quatro maiores foram relatadas em quatro cotovelos, dois dos quais necessitaram de revisão. Essa taxa de complicações segundo os autores é muito maior do que a taxa de complicação relatada na TEA realizada por outros motivos na mesma instituição durante o mesmo período, incluindo revisão TEA, artrite pós-traumática, não união de úmero distal e artrite reumatóide.

Espag et al. Relatado em 11 artroplastias de cotovelo total primário não-ligado cimentado souter-strathclyde em 10 pacientes com osteoartrite do cotovelo. O diagnóstico foi osteoartrite primária do cotovelo em nove pacientes e osteoartrite pós-traumática em dois pacientes. A idade média dos pacientes foi de 66 anos, com um seguimento médio de 68 meses. Apenas um paciente necessitou de revisão após 97 meses para soltura do componente ulnar. Todos os pacientes relataram um bom alívio sintomático da dor e um aumento significativo na amplitude de movimento, e todos os pacientes consideraram o procedimento bem-sucedido.

Os autores compararam esses resultados com o resultado da artroplastia total de cotovelo-strathclyde-merter utilizada em pacientes com artrite reumatóide. A taxa de revisão em sua série (9%) realizada para soltura do componente ulnar se compara favoravelmente à taxa de revisão com pacientes reumatoides (5% a 21%), em que as principais indicações de revisão incluíram luxação e fratura perioperatória. Os autores atribuíram a diminuição da incidência de fratura perioperatória e pós-operatória à boa quantidade de estoque ósseo em pacientes com osteoartrite primária do cotovelo que torna o risco de fratura muito pequeno.

Espera-se que uma maior compreensão da anatomia e cinemática do cotovelo levará a avanços no design da prótese e na técnica cirúrgica. Os novos implantes anatômicos não ligados podem melhorar o resultado da substituição do cotovelo em pacientes mais jovens. Mais estudos de resultados são necessários sobre estes implantes ou quaisquer outros implantes modernos antes de recomendar abertamente a substituição do cotovelo em pacientes ativos mais jovens com osteoartrite primária do cotovelo.