Avaliação de saúde e exame físico enfermeiro ombro artrose-chave

A avaliação de saúde e o exame físico são os primeiros passos para fornecer cuidados de enfermagem seguros e competentes. O enfermeiro está em uma posição única para determinar o estado de saúde atual de cada paciente, distinguir as variações da norma e reconhecer melhorias ou deterioração de sua condição. Como enfermeira, você deve ser capaz de reconhecer e interpretar a apresentação comportamental e física de cada paciente. Ao realizar avaliações de saúde e exames físicos, você identificará padrões de saúde e avaliará a resposta de cada paciente a tratamentos e terapias.

Os enfermeiros reúnem dados de avaliação sobre as condições de saúde atuais e passadas dos pacientes de várias maneiras, usando uma abordagem abrangente ou focalizada, dependendo da situação do paciente.

As avaliações são realizadas em feiras de saúde, em clínicas de triagem, no consultório de um provedor de saúde, em agências de tratamento intensivo ou em casas de pacientes. Dependendo do resultado de uma avaliação, uma enfermeira considera as recomendações baseadas em evidências para o cuidado com base nos valores de um paciente, no conhecimento clínico do provedor de saúde ou na própria experiência pessoal.

Uma avaliação completa da saúde envolve uma história de enfermagem (ver capítulo 16) e um exame comportamental e físico. Através da entrevista da história da saúde, você reúne dados subjetivos sobre a condição de um paciente. Você obtém dados objetivos ao observar o comportamento e a apresentação geral do paciente. Você identifica dados objetivos adicionais por meio de uma revisão do sistema corporal da cabeça aos pés durante o exame físico. Seus julgamentos clínicos são baseados em todos os dados coletados para criar um plano de atendimento para cada situação. Com dados precisos, você cria um plano de cuidados centrado no paciente, identificando os diagnósticos de enfermagem, os resultados desejados pelos pacientes e as intervenções de enfermagem. A continuidade nos cuidados de saúde melhora quando você avalia um paciente fazendo avaliações contínuas, objetivas e abrangentes.

Um exame físico é realizado como uma avaliação inicial em triagem para atendimento de emergência; para triagem de rotina para promover comportamentos de bem-estar e medidas preventivas de cuidados de saúde; para determinar a elegibilidade para o seguro de saúde, serviço militar ou um novo emprego; ou admitir um paciente em um hospital ou instituição de cuidados prolongados. Depois de considerar a condição atual do paciente, uma enfermeira seleciona um exame físico focalizado em um sistema ou área específica. Por exemplo, quando um paciente está tendo um episódio grave de asma, a enfermeira primeiro se concentra nos sistemas pulmonar e cardiovascular para que os tratamentos possam começar imediatamente. Quando o paciente não está mais em risco de um mau resultado ou lesão, o enfermeiro realiza um exame mais abrangente de outros sistemas do corpo.

Para os pacientes que estão hospitalizados, uma enfermeira integra a coleta de dados de avaliação física durante o atendimento ao paciente de rotina, validando os achados com o que se sabe sobre o histórico de saúde do paciente. Por exemplo, ao entrar no quarto de um paciente, uma enfermeira pode perceber sinais comportamentais do paciente que indicam conforto, ansiedade ou tristeza; avaliar a pele durante o banho no leito; ou avaliar movimentos físicos e habilidades de deglutição durante a administração de medicamentos. Use o exame físico para fazer o seguinte:

Respeite as diferenças culturais entre pacientes de diversas origens ao concluir um exame. É importante lembrar que as diferenças culturais influenciam os comportamentos do paciente. Considere as crenças de saúde do paciente, uso de terapias alternativas, hábitos de nutrição, relacionamentos com a família e conforto com a proximidade física durante o exame e a história. Esses fatores afetarão sua abordagem, bem como o tipo de descobertas que você pode esperar.

Seja culturalmente consciente e evite estereótipos com base em gênero ou raça. Há uma diferença entre características culturais e características físicas. Aprenda a reconhecer características e distúrbios comuns entre membros de populações étnicas dentro da comunidade. É igualmente importante reconhecer variações nas características físicas, como na pele e no sistema musculoesquelético, que estão relacionadas a variáveis ​​raciais. Ao reconhecer a diversidade cultural, você demonstra respeito pela singularidade de cada paciente, levando a cuidados de melhor qualidade e melhores resultados clínicos (ver capítulo 9).

O exame físico é uma parte rotineira da avaliação do paciente pela enfermeira. Em muitos locais de atendimento, uma avaliação física da cabeça aos pés é necessária diariamente. Você realiza uma reavaliação quando a condição do paciente muda conforme melhora ou piora. Em algumas situações de cuidados de saúde, como durante uma visita domiciliária, é preferível um exame físico focalizado. A preparação adequada do ambiente, do equipamento e do paciente garante um exame físico suave, com poucas interrupções. Uma abordagem desorganizada causa erros e descobertas incompletas. Segurança para pacientes confusos deve ser uma prioridade; nunca deixe um paciente confuso ou combativo sozinho durante um exame.

Alguns pacientes apresentam lesões de pele abertas, feridas infectadas ou outras doenças transmissíveis. Use as precauções padrão durante um exame (consulte o capítulo 28). Quando uma ferida aberta ou microorganismo estiver presente, use luvas para reduzir o contato com contaminantes. Se um paciente tiver drenagem excessiva ou houver risco de salpicar de uma ferida, deve-se usar equipamento adicional de proteção pessoal, como um avental de isolamento ou protetor ocular. Siga as políticas de higiene das mãos da agência antes de iniciar e depois de concluir uma avaliação física.

Embora a maioria das agências de saúde disponibilize luvas sem látex, é sua responsabilidade identificar alergias ao látex em pacientes e usar itens de equipamentos que não contenham látex. Ao reconhecer os fatores de risco para alergias ao látex, o paciente permanece livre de uma resposta alérgica ao látex de borracha natural (NRL). Dois tipos de respostas alérgicas aparecem com o NRL. A mais imediata é uma resposta imunológica do tipo 1, para a qual o organismo desenvolve anticorpos conhecidos como imunoglobulina E, que podem levar a uma resposta anafilática. Atopia ocorre quando há uma tendência crescente para o corpo formar anticorpos como resultado da resposta imune. A segunda é a resposta alérgica à dermatite de contato tipo 4, que causa uma reação tardia que aparece 12 a 48 horas após a exposição (bundesen, 2008). Ambos requerem exposição prévia à substância à qual o corpo reage. A gravidade da resposta varia entre os indivíduos. A Tabela 30-1 fornece uma pequena lista de produtos que contêm látex e sugere alternativas disponíveis.

Os espaços para exames precisam estar bem equipados para qualquer procedimento. Iluminação adequada é necessária para iluminar adequadamente as partes do corpo. A sala de pacientes do hospital pode ser protegida por privacidade para que os pacientes fiquem à vontade para discutir sua condição. Elimine o ruído extra e tome precauções para evitar interrupções de outras pessoas. A sala deve estar quente o suficiente para manter o conforto.

Dependendo da parte do corpo que está sendo avaliada, pode ser difícil realizar uma habilidade de avaliação selecionada quando o paciente está na cama ou em uma maca. As mesas de exames especiais facilitam o posicionamento e facilitam o acesso às áreas do corpo. Ao ajudar os pacientes dentro e fora da mesa de exame, as lesões podem ser evitadas e as quedas podem ser evitadas. As tabelas de exames podem ser desconfortáveis; elevar a cabeça da mesa cerca de 30 graus. Um pequeno travesseiro ajuda no conforto da cabeça e pescoço. Se o exame for concluído no quarto do paciente, levante a cama do paciente para poder alcançá-lo mais facilmente.

Realize a higiene das mãos cuidadosamente antes de manusear o equipamento e iniciar um exame. Organize qualquer equipamento necessário para que esteja prontamente disponível e fácil de usar. Prepare o equipamento conforme apropriado (p.ex., aqueça o diafragma do estetoscópio entre as mãos antes de aplicá-lo na pele). Certifique-se de que o equipamento funcione adequadamente antes de usá-lo (p.ex., certifique-se de que o oftalmoscópio e o otoscópio têm boas baterias e lâmpadas). A Caixa 30-1 lista o equipamento típico usado durante um exame físico.

A preparação física envolve assegurar que a privacidade do paciente seja mantida com vestimenta e drapeados adequados. O paciente no hospital provavelmente está usando apenas um vestido simples. Na clínica ou no consultório do profissional de saúde, o paciente precisa se despir e, geralmente, é fornecida uma capa de papel descartável ou um avental de papel. Se o exame é limitado a certos sistemas do corpo, nem sempre é necessário que o paciente se despir completamente. Proporcionar a privacidade do paciente e muito tempo para se despir para evitar constrangimentos. Após a troca para o avental ou cobertura recomendados, o paciente senta-se ou deita-se na mesa de exame com uma cortina de luz sobre o colo ou tronco inferior. Certifique-se de que ele permaneça aquecido, eliminando correntes de ar, controlando a temperatura ambiente e fornecendo cobertores quentes. Perguntar rotineiramente se ele está confortável.

Durante o exame, peça ao paciente que assuma as posições corretas para que as partes do corpo estejam acessíveis e ele ou ela fique confortável. A Tabela 30-2 lista as posições preferidas para cada parte do exame e contém figuras ilustrando as posições. As habilidades dos pacientes para assumir posições dependem de sua força física, mobilidade, facilidade de respirar, idade e grau de bem-estar. Depois de explicar as posições, ajude o paciente a assumi-las. Tome cuidado para manter o respeito e demonstre consideração ajustando as cortinas de modo que apenas a área examinada esteja acessível. Durante o exame, um paciente pode precisar assumir mais de uma posição. Para diminuir o número de mudanças de posição, organize o exame para que todas as técnicas que exigem uma posição sentada sejam concluídas primeiro, seguidas por aquelas que exigem uma posição supina em seguida e assim por diante. Tenha cuidado extra ao posicionar adultos mais velhos com deficiências e limitações.

Muitos pacientes acham um exame estressante ou cansativo, ou experimentam ansiedade sobre possíveis descobertas. Uma explicação detalhada do objetivo e das etapas de cada avaliação permite que o paciente saiba o que esperar e como cooperar. Adapte as explicações ao nível de compreensão do paciente e incentive-o a fazer perguntas e comentar qualquer desconforto. Transmita uma abordagem profissional e aberta, mantendo-se relaxada. Um comportamento quieto e formal inibe a capacidade do paciente de se comunicar, mas um estilo que é casual demais pode fazer com que ele ou ela duvide da competência de um examinador (seidel et al., 2011).

Considere normas culturais ou sociais ao realizar um exame em uma pessoa do sexo oposto. Quando esta situação ocorre, outra pessoa do sexo do paciente ou um membro da família culturalmente aprovado precisa estar na sala. Ao dar esse passo, você demonstra uma consciência cultural para as necessidades individuais de um paciente. Como benefício secundário, a segunda pessoa atua como testemunha da conduta do examinador e o paciente deve levantar qualquer questão.

Durante o exame, observe as respostas emocionais do paciente, observando se suas expressões faciais mostram medo ou preocupação ou se os movimentos do corpo indicam ansiedade. Quando você permanece calmo, o paciente tem maior probabilidade de relaxar. Especialmente se o paciente é fraco ou idoso, é necessário dar um passo no exame, parando em intervalos para perguntar como ele ou ela está tolerando a avaliação. Se o paciente se sentir bem, o exame pode prosseguir. No entanto, não force o paciente a cooperar com base em sua programação. Adiar o exame é vantajoso porque os achados podem ser mais precisos quando o paciente pode cooperar e relaxar.

É necessário utilizar diferentes estilos de entrevista e abordagens ao exame físico para pacientes de diferentes faixas etárias. Sua abordagem irá variar de acordo com cada grupo. Ao avaliar as crianças, mostrar sensibilidade e antecipar a percepção da criança do exame como uma experiência estranha e desconhecida. Os exames pediátricos de rotina concentram-se na promoção da saúde e na prevenção de doenças, particularmente no cuidado de crianças saudáveis ​​que recebem cuidados parentais competentes e não têm sérios problemas de saúde (josephson e grupo de trabalho AACAP, 2007). Este exame se concentra no crescimento e desenvolvimento, triagem sensorial, exame odontológico e avaliação comportamental. Crianças que são cronicamente doentes ou deficientes e crianças adotadas, nascidas no exterior ou adotadas, algumas vezes requerem visitas de exame adicionais. Ao examinar as crianças, as dicas a seguir ajudam na coleta de dados: