Como é que as nossas anotações médicas se tornaram tão inúteis – observações de hiv e id – hiv e id observações nódulos de artrite nas mãos

Já conseguiu uma nota de uma clínica de cuidados urgentes em um paciente que foi lá com uma síndrome viral? Ou um resumo de quitação? A nota contém páginas de gobbledygook indecifrável, códigos ICD10, revisão irrelevante de sistemas, frases de estoque – as palavras médicas estão lá, mas onde está o conteúdo? Dê um clique nesta nota para um exemplo particularmente chocante (todas as informações de identificação foram removidas). Então volte aqui. Eu vou esperar.*

(Boa chance de que essas anotações sejam transmitidas por fax para seu escritório, depois escaneadas para o “gerenciador de mídia” do EMR, ou qualquer que seja o nome do seu EMR. Minha esposa, pediatra de cuidados primários, chama essa parte do EMR. onde a informação vai morrer. “Sim.)

Nem sempre foi assim.

Eu trabalhei com EMRs de várias artrites em tipos de joelhos de cães por décadas. Um deles, projetado para atendimento ambulatorial, tinha duas maneiras de fazer anotações – o clínico ou ditava uma narrativa (para casos complexos) ou, mais frequentemente, escrevia uma breve nota manuscrita em uma seção de 3 linhas que era imediatamente digitada pelo clerical. funcionários.

Em outros países, [uma nota] tende a ser muito mais breve, contendo apenas informações clínicas essenciais; omite grande parte da documentação de cumprimento e reembolso que comumente incha a nota clínica americana. De fato, através deste mesmo EHR, as anotações clínicas nos Estados Unidos são quase 4 vezes mais longas que as de outros países.

1. Dinheiro Alguns podem chamar isso de “faturamento” ou “regulatório” ou “conformidade”, mas vamos chamá-lo por sua origem raiz – dinheiro. Com base em peculiaridades do nosso estranho sistema de saúde americano, certos anéis ajustáveis ​​para palavras ou frases ou diagnósticos de dedos artríticos resultam em maior reembolso do que outros. Esta hierarquia não tem nada a ver com a entrega de bom paciente é artrite psoriática atendimento hereditário ou se comunicar com outros médicos.

Não são apenas palavras individuais – seções inteiras de notas devem sua própria existência para maximizar a receita dos serviços clínicos. O Dr. Mark Reid, autor dos divertidos Axiomas Médicos, queixou-se na semana passada de ter sido forçado a incluir certas palavras em suas anotações.

Não só o pobre Dr. Azeem incluiu uma Revisão de Sistemas para satisfazer o Insaciável Monstro de Faturamento, mas alguém revisou sua Revisão de Sintomas para garantir que ele usasse as palavras corretas! Poderia haver um melhor exemplo do que há de errado com a documentação médica do que essa anedota?

2. Copie / cole. Alguns artrite reumatóide ayurvédica medicina Himalaya EMRs têm um recurso onde você pode destacar apenas o original – não o conteúdo copiado ou importado – de uma nota. Se fizer isso, você entenderá imediatamente por que “a ID consultada, aguardando comentários” aparece vários dias depois de você ter feito sua consulta e se comunicando regularmente com a equipe principal. Eles não estão ignorando sua bela consulta, eles simplesmente não voltaram para atualizar o texto.

3. Expansores de texto. Chame-lhes o que você gosta – “texto inteligente” ou “texto automático” ou “modelos” ou “frases pontuáveis” – mas esses truques do comércio, uma vez dominados, são simplesmente irresistíveis para a maioria de nós, para melhor ou para pior. A Dra. Grace Farris capta nosso relacionamento ambivalente com essa estratégia perfeitamente no cartum que levou a esse post.

.NICU: Como um peds residente, eu fiz essa frase de ponto. Levei-me sobre a artrite no ombro, e nhs 2 dias inteiros de trabalho para ficar juntos, mas eu basicamente criei para puxar todas as informações que eu precisava para preround em um paciente. Todos os números de todos os sistemas, mudanças de peso, configurações do ecmo / ventilador, até mesmo o número de dessaturações que tiveram durante a noite. Aproximadamente 6-8 páginas de dados de flashes de artrite reumatóide, organizados em ordem de sistemas que apresentamos em rodadas.

Divulgação completa: depois de receber feedback de que minhas anotações não tinham documentação suficiente sobre o tempo gasto em aconselhamento e educação do paciente, como eu respondi? Criando “.saxcounsel”, é claro – que, quando digitado, se expandiu para uma descrição completa do tempo gasto em aconselhamento e educação do paciente! Isso vai mostrar a eles!

Lembro-me de ter herdado um jovem soropositivo de uma clínica pediátrica em outro estado. Sua carga viral foi suprimida em um regime complexo e difícil, então solicitei registros antigos para tentar resolver sua resistência. Os registros chegaram surpreendentemente rapidamente, em cinco grandes caixas. Em um dia lento artrite em sintomas de clavícula na clínica com muitos não mostra, decidi percorrer os registros página a página, mantendo apenas essas páginas com informações úteis. As anotações clínicas eram em geral insignificantes, embora eu soubesse que, a cada visita, ele era questionado sobre o uso de cintos de segurança, preocupações com a violência doméstica e suas necessidades pastorais. Aprendi que a história de sua família foi revisada em todas as visitas, mas nunca mudou, talvez porque ele foi adotado. Eu aprendi sobre todos os muitos artrite reumatóide dieta em sintomas tamil que ele consistentemente negou. Aprendi que toda vez que o sangue dele era retirado, era da fossa antecubital esquerda ou direita e que ele “tolerava o procedimento sem complicações”. Encontrei algumas contagens de CD4 e cargas virais – quase as únicas páginas que escaparam do triturador. No entanto, eu não descobri nada sobre sua resistência, já que ele havia sido reprimido desde que a clínica estava usando registros eletrônicos, eles não enviavam os registros em papel mais antigos, e ninguém nunca resumiu sua história médica ou questionou seu regime. .

Eu trabalhei contabilidade para uma agência de saúde mental é artrite reumatóide fatal. Eles costumavam literalmente “traçar” – e foi ótimo. O gráfico era legível, você poderia folhear, eles sublinhariam coisas para destacá-los. Eles também preencheram o que chamamos de fatura. Ele entrou no lado do faturamento, com alguns códigos (havia apenas 5 códigos usados ​​de maneira muito fácil). O contrato tinha um pagamento total limitado para o ANO e muito serviço extra foi entregue (essa era uma organização sem fins lucrativos com demanda naturista quase infinita por traços de genrose), e a organização levantou doações privadas para cobrir o restante. Tudo em todos um sistema muito eficiente.

Então, um dia, tivemos uma longa palestra sobre conformidade, incluindo slides com pessoas em grilhões, bolas e correntes que não cumpriam as regras. Um novo sistema eletrônico seria implementado (Avatar), e sim, quantidades incríveis de porcarias absolutas tinham que ser documentadas em CADA nota do gráfico. A saga continuou a partir daí (a capacidade do governo para implementar a artrite nos pés e pés tecnologia é a alegria), e para os médicos que trabalham no campo (90% do serviço foi entregue a pessoas fora do escritório) o trabalho para voltar, entrar em uso este sistema super complicado e gráfico foi 100% ridículo.

O BS foi tão ruim que eu saí. Como muitos outros. E eu sou extremamente experiente em tecnologia (geração mais jovem) e tecnologia de amor, mas esse material saiu dos trilhos. Agora eu faço muito mais (top 5% de salário?) Fazendo um trabalho um pouco menos gratificante, mas o que me deixa mais feliz? NÃO MAIS AVATAR!

Sintomas de espondiloartrite semelhantes à sugestão do Dr. Lake, alguns de nossos documentos abordaram a total inutilidade de suas anotações ao converter para o formato APSO. Uma vez que ninguém quer percorrer toda a porcaria em seu absurdo colado, dot-dot, eles colocam o A / P no topo. Solução errada para o problema, hein?

Nos dias do gráfico manuscrito, minhas anotações eram geralmente as mais longas do gráfico e agora são as mais curtas. Eles não mudaram muito, já que eu não uso frases com pontos, exceto para sinais vitais, remédios e meu nome e número de telefone do estudo de casos de artrite reumatóide. Isso me torna menos eficiente, mas acho que é bom para meus pacientes.

Um pouco mais de más notícias: algumas das pessoas de dados (elas são semelhantes a Jawas, eu acho) gostariam de eliminar texto livre de notas, fazendo com que os associados de artrite da nota inteira do kingsport consistem em campos discretos com palavras escolhidas de pull-down menus. Se, céu proíbem, eles sempre terão sucesso com este enredo maligno, as notas serão totalmente aproveitáveis ​​para análise e totalmente inúteis para o cuidado clínico. (Tente escrever uma mensagem de texto usando apenas as palavras sugeridas pelo smartphone. É sobre como isso funciona.)