Manejo cirúrgico da síndrome do canal de guyon, um encarceramento do nervo ulnar no exame do punho de dois casos radiografia do joelho com osteoartrite

RESUMO – A síndrome do canal de Guyon, um encarceramento do nervo ulnar no punho, é uma entidade bem reconhecida. As causas mais comuns que envolvem o nervo ulnar no punho são a compressão de um gânglio, neurite traumática ocupacional, arco musculotendinoso e doença da artéria ulnar. Descrevemos dois casos de síndrome do canal de Guyon e discutimos a anatomia, etiologia, características clínicas, classificação anatômica, critérios diagnósticos, artrite reumatoide e tratamento. Ressalta-se que o conhecimento tanto da técnica cirúrgica quanto da anatomia é muito importante para um resultado cirúrgico satisfatório.

RESUMO ?? A síndrome do canal de Guyon, é um bem conhecido.

Ela é importante para neurite ocupacional traumática, doenças e traumas do arco músculo-tendíneo e doença de artéria ulnar. Descreveu os casos de síndrome do canal de Guyon e as discussões sobre os aspectos anatômicos e etiológicos, suas características clínicas, a classificação anatômica e crítica, bem como uma análise crítica do tratamento. Enfatizamos também que, para obter um resultado clínico satisfatório, é importante conhecer tanto como técnicas cirúrgicas como a sua anatomia.

A síndrome do canal de Guyon, um encarceramento do nervo ulnar no punho, é uma entidade bem reconhecida. O túnel ulnar do carpo (canal de Guyon) foi descrito pela primeira vez por Felix Guyon em 1861. Gessler (1896) descreveu uma peculiar forma de artrite hereditária de atrofia muscular nas mãos de polidores de ouro, mas não reconheceu a lesão como uma neuropatia ulnar 2. Posteriormente, os autores relataram várias ocupações ou hobbies como predisponentes à neuropatia ulnar 3,4. Uma revisão detalhada da síndrome foi apresentada por Shea e McClain com base em 136 casos relatados em 1969 5.

As causas mais comuns que envolvem o nervo ulnar no punho são compressão de um gânglio, neurite traumática ocupacional, presença de arco musculotendinoso e doença da artéria ulnar 5-10. Alguns autores descreveram a presença de músculos acessórios ou anômalos atravessando o canal de Guyon e variações na anatomia do nervo ulnar, alguns dos quais raramente levam à neuropatia de aprisionamento 11-15.

O objetivo deste estudo é trazer um melhor conhecimento das técnicas cirúrgicas e da anatomia, tendo em vista a importância de ambas na obtenção de resultados cirúrgicos satisfatórios. A anatomia, etiologia, características clínicas, critérios diagnósticos e tratamento da síndrome do canal de Guyon foram revisados.

Caso 1. Esta mulher de 36 anos de idade apresentou uma história de três anos de artrite reumatoide surda intermitente em fotos de dedos dor e queimação na palma da mão direita e 6 meses com fraqueza progressiva da mão direita. Ela tendia a deixar cair objetos e notou uma fraqueza de início lenta enquanto trabalhava em casa como dona de casa.

Ao exame, havia uma fraqueza de abdutor de dedos quinti e uma acentuada fraqueza do adversário digiti quinti, interossei e adductor pollicis. Houve comprometimento sensorial ao toque leve ou à picada de agulha. O sinal de Tinel foi positivo. Exames de sangue e exames reumatológicos e endocrinológicos apresentaram valores normais.

O exame eletromiográfico evidenciava fibrilação e ondas agudas positivas em repouso e fraqueza nos músculos ulnares da mão (lumbricals, abdutor digiti quinti, abdutor curto do polegar, flexor ulnar do carpo. Estudos da velocidade de condução do nervo ulnar direito para o músculo interósseo mostraram latências atrasadas, o abductor digiti quinti (padrão eletromiográfico tipo 1 Guyon).

Uma incisão linear foi feita sobre a palma direita da face ulnar, iniciando-se logo proximal ao osso pisiforme e estendendo-se até a palma por cerca de 4,5 cm, encurvando-se lateralmente ao meio da palme (Fig. 1). A microdissecção foi feita através da aponeurose palmar e a artéria ulnar foi identificada. Medialmente à artéria ulnar, foi encontrado o nervo ulnar com os ramos profundos e superficiais (Fig. 2). Uma neurólise extra-neural do ulnar no punho foi realizada completamente com a seção do sulco volar do punho. A ferida foi fechada em camadas como regra. Os sintomas melhoraram um ano após a cirurgia, com recuperação parcial da fraqueza motora e sensibilidade. O controle eletromiográfico foi realizado, mostrando aumento da velocidade de condução ao mesmo tempo do último seguimento.

Caso 2. Uma mulher de 42 anos de idade apresentou um ano de história de dor em queimação na palma da mão direita e 5 meses após o início do comprometimento da sensibilidade, fraqueza progressiva da mão direita. Ela era incapaz de segurar objetos e uma forte hipotrofia de eminência tenar e hipotenar (Fig. 5), bem como os músculos interósseos e lumbricais foram notados. Ela negou qualquer lesão e todos os exames reumatológicos e endocrinológicos foram realizados com resultados negativos para diabetes, reumatismo, acromegalia e outros distúrbios clínicos.

No exame, houve uma ligeira fraqueza do abdômen digiti quinti artrite reumatóide comichão na pele e acentuada fraqueza dos adversários digiti quinti, interossei e adutor do polegar. Houve comprometimento sensorial ao toque leve ou pinprick na região ulnar do punho. O sinal de Tinel era positivo distal ao pulso.

O exame eletromiográfico demonstrou fibrilação e ondas agudas positivas em repouso e fraqueza nos músculos ulnares da mão (lumbricals, abdutor digiti quinti, abdutor curto do polegar, flexor ulnar do carpo) semelhantes ao primeiro caso. Os estudos da velocidade de condução do nervo ulnar direito para o músculo interósseo mostraram importante latência tardia, sem atingir a órtese do joelho da osteoartrite e abdutor do dedo quinti. (Síndrome de Guyon tipo 1, padrão eletromiográfico).

A cirurgia com técnica microcirúrgica foi realizada como no primeiro caso, porém com pequena incisão cutânea de cerca de 3,0 cm. Uma neurólise extra-neural do nervo ulnar no punho foi totalmente realizada com secção do sulco volar do punho. A paciente recebeu alta do hospital no segundo dia de pós-operatório sem dor, mas não retornou para acompanhamento.

A síndrome do canal de Guyon refere-se à compressão neuropática do nervo ulnar no punho. O túnel ulnar, ou canal de Guyon, é um túnel fibro-ósseo oblíquo que se situa na parte proximal da eminência hipotenar; é confinado pelo pisiforme e gancho do hamato e é coberto proximalmente pelo ligamento carpal palmar e distalmente pelo músculo palmar curto (Fig. 4). O canal contém o nervo ulnar, a artéria ulnar com suas veias comitantes e tecido fibrogorduroso solto. Dentro do canal, o nervo ulnar se divide em ramos motores sensitivos e profundos superficiais (Fig. 3).

Os grilos têm letras de artrite. O ramo superficial procede distalmente em linha com o tronco principal do nervo e, na saída do canal, fornece um pequeno ramo ao músculo palmar curto. Suas ramificações terminais proporcionam sensação ao dedo mínimo e à metade ulnar do dedo anular. O ramo motor profundo, juntamente com a artéria ulnar, faz uma curva lateral aguda em torno do gancho do hamato. Nesse ponto, ele passa sob um arco fibrotendinoso (hiatus pisohamate), que em parte dá origem aos músculos da eminência hipotenar. Este é o local mais vulnerável para compressão do ramo motor profundo do nervo ulnar. O ramo motor profundo inerva músculos hipotensos, lumbricais 3 e 4 e todos os interósseos 1,16.

No tipo I, o nervo ulnar está envolvido apenas proximal ou dentro do canal de Guyon e há artrite que esfrega anormalidades motoras e sensoriais; fraqueza em todos os músculos intrínsecos da mão inervados pelo nervo ulnar e déficit sensitivo na eminência hipotenar e na metade ulnar do dedo anular, tanto na superfície palmar, mas não no dorso que é inervado pelo nervo cutâneo dorsal.

Hirooka et al. 17 relataram um caso com apresentação clínica diferente, causada por uma banda fibrosa atípica, que passava do osso pisiforme para o ligamento carpal palmar; uma constrição nervosa, proximal ao arco musculotendíneo, foi observada no ramo sensorial superficial e em uma parte do ramo profundo, que transportava o ramo suprindo o abdutor digiti minimi. Deformidade dedo-garra do dedo mínimo, atrofia mínima do abdômen sem atrofia do primeiro músculo interósseo dorsal e hipoestesia no lado ulnar do dedo mínimo foram observadas. Nesse caso, a síndrome não pôde ser classificada em um dos três tipos clássicos (I, II, III) 17.

Shea e McClain listaram 19 lesões diferentes, causando compressão do nervo ulnar no punho e na mão; a causa mais frequente foi gânglio (28,7%), neurite ocupacional (23,5%), laceração (10,3%), doença da artéria ulnar (8,1%), fratura de ossos do carpo (5,9%). A maioria das lesões (52%) foi do tipo II, 30% do tipo I e 18% do tipo III 5,18.

As causas de envolvimento do nervo ulnar na vizinhança do canal de Guyon são: congênitas (músculos anômalos, ossículos acessórios), trauma (fechado ou penetrante), inflamação (artrite reumatóide), lesões de massa (intrínseca ou extrínseca), vasculares (trombose 16. A artrite deformante de trauma pode ser penetrante (facadas) ou fechada aguda (com ou sem fratura-luxação) ou traumatismo crônico fechado-repetitivo de ocupação ou hobby, estilo de vida ou eventos anedóticos como bicicleta equitação, andar de moto, jardineiro amador, quebrando manualmente grandes sacos de nozes. As lesões de massa podem ser neoplásicas extrínsecas (lipoma), não-neoplásicas extrínsecas (gânglio, tumor gigantocelular benigno, neoplásico intrínseco, artrite reumatóide, sintomas em quadris (neurofibroma) ou não neoplásicas intrínsecas (cistos intraneurais) 4,15,16,19. do nervo ulnar no canal de Guyon por um tumor benigno de células gigantes é raro 16.

O’Hara e Stone (1988) descreveram um caso único de neuropatia ulnar do punho devido a uma inserção aberrante do flexor ulnar do carpo com aproximadamente um quinto do tendão inserido 5 mm radialmente à inserção maior 20. Posteriormente, Al-Qattan e Duerkson (1992) descreveu um ramo recorrente semelhante e Papierski (1996) descreveu um caso semelhante em que o reencontro com o tronco principal do nervo ulnar ocorreu distalmente ao pisiforme. Embora seja uma variante rara, a possibilidade desse ramo recorrente deve ser considerada ao explorar o canal de Guyon 15.

O diagnóstico de neuropatia ulnar distal é baseado em critérios clínicos, mas a eletromiografia e a determinação da condução nervosa devem ser feitas para localizar a lesão e determinar a extensão do dano nervoso 21. Uma história precisa deve ser feita incluindo detalhes sobre ocupação, hobby e vida. estilo artrite etimologia 2. Transtornos generalizados devem ser considerados, como artrite reumatóide, esclerodermia e diabetes mellitus. A possibilidade de uma anormalidade da coluna cervical, ombro e cotovelo deve ser excluída 5.

A dor, quando presente, pode ser exacerbada com o toque do pisiforme (sinal de Tinel). Pode também irradiar o antebraço. O sinal de palmaris brevis pode ocasionalmente ser útil no diagnóstico, o que ajuda a diferenciar entre a compressão do nervo ulnar no túnel cubital ou no punho. Quando o paciente abduz o dedo mínimo da volição, ocorre a contração simultânea do palmar curto. Essa contração não ocorrerá se o aprisionamento do nervo ulnar estiver no túnel cubital, mas geralmente é preservado quando o nervo ulnar é comprimido no hiato pisohamate 22.

O eletrodiagnóstico é geralmente útil na localização do local da lesão. No tipo I, os estudos eletrodiagnósticos podem revelar a velocidade de condução motora normal do nervo ulnar nos segmentos cotovelo e cotovelo-pulso, latência distal prolongada para os músculos minimizadores abdutores e primeiros músculos interósseos dorsais, latência sensorial prolongada e diminuição respostas sensoriais evocadas. No tipo II, meias de compressão de condução motora normais para velocidade de artrite no nervo ulnar nos segmentos do cotovelo e do cotovelo para o punho, latência sensorial normal e respostas sensoriais evocadas, latência motora distal normal para o abdutor de dedos mínimos e prolongados latência ao primeiro interósseo dorsal; potencial de desnervação no primeiro interósseo dorsal, mas não no abdutor digiti quinti 8,16,18,24.

As radiografias da mão e do punho, incluindo a incidência do ápice carpal, são necessárias para demonstrar possíveis fraturas e deslocamento ósseo 5. A ressonância magnética é indicada apenas em pacientes com achados clínicos duvidosos, suspeita de lesão em massa ou sintomas persistentes após a cirurgia 25. .

O tratamento requer avaliação do fator etiológico. Se a síndrome resulta de trauma repetitivo mecânico (ocupação, hobby, estilo de vida), a abordagem está tentando evitar a pressão sobre a eminência hipotenar. Uma tentativa inicial de terapia conservadora por imobilização, descontinuidade de hábitos traumáticos e injeção local de cortisona pode ser tentada. A descompressão cirúrgica pode ser indicada em casos refratários 5,16,18.

Se lesões em massa causam compressão, a terapia com artrite do joelho direito é cirúrgica. Lesões de massa, como pequenos gânglios, podem nem sempre ser palpáveis ​​através da pele. Sinais persistentes de comprometimento do ramo profundo do nervo ulnar, com critérios de latência distal para sugerir envolvimento do nervo ulnar no canal de Guyon, justificam a exploração cirúrgica 16.

Quando a exploração cirúrgica da região do canal de Guyon é realizada, o nervo ulnar e a artéria podem ser liberados no canal de Guyon e o nervo dissecado. A incisão da pele deve ser extensa ao punho e à linha palmar, como mostra a Figura 1. Se isso revelar um gânglio, ele pode ser dissecado e removido completamente com o pedículo mais profundo. Se uma lesão em massa óbvia é encontrada, ela é extirpada; caso contrário, todas as bandas constritivas são divididas e o hiato pisohamate é aberto 18.

Dois casos de compressão do nervo ulnar no punho devido a cistos arrosinoviais decorrentes da articulação hamatotraquetal com recuperação completa foram relatados por Maynou et al. e confirmaram o prognóstico favorável dessa forma de compressão, desde que o tratamento cirúrgico seja realizado precocemente e com rigor 19,26.

Concluímos que a síndrome do canal de Guyon é uma síndrome bem definida, que se queixa de três tipos 1) com anormalidades motoras e sensoriais; 2) apenas fraqueza motora e 3) déficit sensorial puro. No entanto, artrite no joelho, a síndrome não é tão freqüente como a síndrome do canal cárpico e é crucial conhecer tanto a técnica cirúrgica e anatomia, a fim de obter um resultado cirúrgico satisfatório.