Nódulos pulmonares contra-intuitivos em artrite reumatóide archivos de bronconeumología (edição em inglês) sintomas de espondiloartrite

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A artrite reumatóide (AR) é uma causa significativa de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos, com uma prevalência de 0,5% a 1% e uma incidência de 5 a 50 por 100.000. A nodulose é a manifestação extra-articular mais comum e ocorre em 25 pacientes. % de pacientes com AR. 1,2 as manifestações pulmonares são amplas e incluem nódulos necrobióticos, infecções, lesão pulmonar induzida por drogas, bronquiolite obliterativa, doença pulmonar intersticial, bronquiectasias e malignidade.

O fator de necrose tumoral (TNF) é uma citocina pró-inflamatória superexpressa em pacientes com AR, e o colégio americano de reumatologia tem recomendações formais sobre o uso de agentes biológicos anti-TNF em pacientes com AR com fatores prognósticos ruins. Relatamos o caso de uma mulher de 50 anos desenvolvendo consolidações nodulares multifocais, com e sem cavitação (fig. 1A e C), um mês após o início do etanercepte. As drogas imunossupressoras foram suspensas e o lavado broncoalveolar do lobo superior esquerdo e da língula foi negativo para uma etiologia infecciosa. Desprovida de uma infecção confirmada, seus medicamentos de AR foram reiniciados, com exceção do etanercept. A tomografia computadorizada serial demonstrou a regressão do intervalo dos nódulos. Alterações radiográficas foram observadas na TC de acompanhamento de dois meses e permaneceram inalteradas aos nove meses (fig. 1B e D).

Os relatos de caso de doença nodular associada ao Etanercept têm variado de novos nódulos pulmonares com histopatologia típica de nódulos pulmonares de AR, histopatologia compatível com sarcoidose e histopatologia de infiltrados linfo-histiocíticos não típicos de qualquer um deles. 3,4 tratamentos para PN associada ao etanercept têm variado, mas tipicamente envolvem corticosteroides e abstinência de drogas. Também houve dois relatos de casos destacando a evolução dos nódulos com a continuação da terapia com etanercepte, ilustrando a regressão dos nódulos e a estabilidade dos nódulos sem progressão, apesar da continuação da terapia com etanercepte. 5

Este caso exemplifica que uma proteína de fusão recombinante do receptor de TNF humano pode contribuir para a formação contra-intuitiva de doença granulomatosa e nodulose pulmonar. Muitos mecanismos têm sido propostos, mas o mecanismo exato que leva à nodulose pulmonar não é conhecido atualmente. Tem sido proposto que o aumento do tamanho ou formação de nódulos pulmonares pode estar relacionado ao aumento do tamanho dos centros necróticos, resultado da redução do TNF solúvel levando a um efeito exagerado ou alterado em outras vias inflamatórias, ou mesmo diretamente relacionado à Progressão da AR e não diretamente relacionada ao agente terapêutico. 1,4

Em conclusão, nós reconhecemos que a NP não é incomum em pacientes com AR, mas recomendamos que a NP relacionada ao etanercept seja considerada como parte do diagnóstico diferencial. O lavado broncoalveolar deve permanecer integral para a avaliação, mas se não revelar, seria razoável suspender o etanercepte seguido de repetir a imagem em 6 a 8 semanas. Se os nódulos são estáveis ​​ou regredirem, a imagem serial seria uma abordagem razoável. A doença progressiva deve ser mais investigada. A consideração do etanercept como a etiologia de novos nódulos pulmonares pode diminuir a morbidade associada a procedimentos diagnósticos invasivos desnecessários associados ao trabalho com nódulos.