Npps e icd-10 realizando uma avaliação da documentação do registro médico inicial – icd10monitor center of arthritis of riverside

No mês passado, fornecemos uma introdução sobre como a prática de npps (médicos assistentes, enfermeiros, enfermeiras clínicas, enfermeiras anestesistas licenciadas, enfermeiras obstétricas) pode ajudar no processo de conversão da CID-10 preliminarmente sem o benefício de ter passado pela CID-10- Classes CM e sem acesso a software especial ICD-10. Esta etapa preliminar de preparação envolve a realização de uma avaliação da documentação de registro médico (MR). A prática NPP é perfeitamente adequada para executar ou auxiliar nesse empreendimento.

A avaliação da linha de base ajudará a expor as áreas em que os vários provedores de uma prática podem necessitar para reforçar sua documentação de RM, de modo que a conversão prática da CID-9 para a CID-10 será mais eficiente.

Vários benefícios adicionais também podem ser percebidos: ao realizar a avaliação da documentação do MR, você pode se deparar com oportunidades perdidas (ou seja, serviços que deveriam ter sido “capturados” mas que foram perdidos), bem como serviços relatados, mas insuficientemente documentados. o faturamento desses serviços poderia ser questionado por um revisor externo, como um auditor do OIG, RAC ou CERT. O foco, no entanto, estará na documentação das declarações de diagnóstico que suportam os códigos ICD-9-CM designados finais e quão bem essa documentação suportaria os códigos ICD-10-CM. Seleção de caso, ou determinar quais datas de serviço devem ser analisadas (como indicado no artigo do mês passado) devem ser realizadas analisando relatórios de frequência gerados por um sistema de software de faturamento para avaliar, no mínimo, os 25 principais códigos CID-9-CM reportados pagadores durante o ano passado.

Ao preparar documentos de origem para a revisão da documentação de RM, lembre-se de que os códigos finais relatados da ICD-9-CM para cada caso selecionado podem precisar ser comparados com informações contidas nos formulários de treinamento de superbills ou encontros (também conhecidos como “bilhetes de cobrança”). já que as práticas médicas costumam utilizar esse tipo de formulário como uma ferramenta de captura de carga.

Normalmente, esse formulário é o documento de origem e o facilitador de dados para as informações de faturamento, que, por sua vez, são traduzidas para os formulários de solicitação do CMS-1500 enviados aos contribuintes para reembolso. No entanto, erros na tradução de dados da documentação do MR para o superbill não são raros. E mesmo que esta seja uma revisão de documentação para fins de comparação do CID-9-para-ICD-10, os formulários de declaração do CMS-1500 para cada data de serviço também devem estar disponíveis.

Para realizar uma comparação e contraste dos códigos ICD-9-CM-para-ICD-10-CM, uma ferramenta ICD-10 também será necessária. Pode ser um livro da ICD-10-CM anterior a 2013, um codificador com mapeamento ICD-10 ou os arquivos CMS públicos que incluem listagens dos códigos ICD-10-CM / PCS, bem como arquivos “GEM” (mapeamento geral de equivalência) planilhas) que unem ICD-9 e ICD-10 juntos.

É hora de começar a revisão. Selecione uma data de atendimento do paciente, organizando na sua frente a documentação original do MR, os documentos auxiliares, a superbill e uma cópia do formulário de solicitação do CMS-1500. Digitalize a nota de progresso (visita ao consultório) para os dados de diagnóstico gravados. A maioria dos atuais códigos relatáveis ​​ICD-9-CM encontrados no formulário de requerimento do CMS-1500 e envolvidos na superbactéria da prática surgirão da (s) declaração (ões) de diagnóstico listada na seção “assessment” (se os provedores seguirem o formato SOAP note ), ou, alternativamente, essa seção pode ser rotulada como “impressões” ou “diagnósticos”. Deve haver uniformidade em termos de organização da nota do provedor e documentação final dos dados do paciente.

Examine também a seção “histórico” da nota de visita do escritório. Dentro do componente histórico do encontro típico do consultório do paciente, você encontrará quatro elementos distintos que precisam ser documentados para a maioria dos serviços de avaliação e gerenciamento (E / M): queixa principal (CC); revisão de sistemas (ROS); história passada, familiar e social (PFSH); e história da doença presente (HPI). Um diagnóstico crônico, mas atual / contínuo, que impacta os cuidados atuais também será comumente listado dentro dos elementos do histórico, mas não será registrado ou reclassificado na área de diagnóstico encontrada na seção de avaliação. Esta prática deve ser evitada, pois muitas vezes é confuso para codificadores, bem como revisores médicos externos. Diagnósticos crônicos, mas contínuos (e, portanto, reportáveis), freqüentemente são perdidos quando são enterrados no componente histórico de um arquivo de serviço E / M e não são recadastrados sob a avaliação.

Nesta conjuntura, vamos analisar um estudo de caso para demonstrar o processo de comparação. Para fins de ilustração, usaremos um paciente com hipertensão essencial (HTN) codificada no código 401.9 da CID-9-CM; considere que nenhum outro código ICD-9-CM foi atribuído ou está listado no formulário de solicitação CMS-1500 para essa visita específica. Neste cenário, o CC do paciente está “aqui para F / U de HTN” e, de fato, a linha “impressão” afirma “HTN, indo bem com os remédios atuais”. No entanto, o paciente também tem osteoartrite generalizada e está em tratamento ativo para esta condição, como evidenciado por uma nota na seção “plano” que diz “aumente o celebrex para 100mg bID”. Uma rápida olhada na história revela que o médico havia documentado um diagnóstico correlato nas ROS como “OA musculoesquelético-genético w / noctural multi- jt. Dor. ”Sua conclusão ao revisar essas anotações é que o OA de fato impactou a data atual de serviço e, portanto, dois diagnósticos para essa visita ao consultório deveriam ter sido codificados: a HTN e a OA.

Em relação à hipertensão, não há anotação ou indicação de cardiopatia hipertensiva concomitante ou doença renal crônica (ou qualquer combinação dos mesmos): é estritamente observada como “hipertensão”, sob a atual estrutura codificadora da CID-9-CM, o descritor “benigno” (código 401.1 da ICD-9-CM) ou “maligno” (código 401.0 da ICD-9-CM) não foi registrado na documentação da RM, juntamente com a sigla “HTN”, as diretrizes e instruções oficiais de codificação O código 401.9 da ICD-9-CM não especificado deve ser relatado para “hipertensão essencial”. Agora, compare este código com os requisitos e informações previstos na ICD-10-CM. Utilize sua ferramenta ICD-10 para localizar o código para a hipertensão essencial e você encontrará uma pequena surpresa: na CID-10-CM, os descritores “benigno” e maligno ”não se aplicam mais. A descrição completa mapeada para a série atual de códigos de hipertensão essencial CID-9-CM (401.0, 401.1 e 401.9) corresponde a “I10 essencial (primária) hipertensão” (ver tabela). O que será necessário neste caso em termos de documentação de RM para a codificação precisa da CID-10-CM das informações registradas? Primeiro, estabelecer a hipertensão como “essencial” parece ser o mesmo que codificá-la corretamente.

Essa classificação de base deve ser estabelecida na documentação da RM em uma área altamente visível em algum momento, mesmo se não for repetida toda vez que a hipertensão for registrada. Em segundo lugar, garantir que o estado atual da hipertensão não esteja ligado etiologicamente à doença cardíaca hipertensiva, à doença renal crônica ou a uma combinação desses dois fatores é vital para a codificação correta (essas condições são mapeadas para outros códigos da CID-10-CM).

Para a osteoartrite generalizada (OA) que você descobriu como não sendo relatada, mas claramente documentada e impactando o tratamento atual, o código da CID-9-CM baseado na documentação da RM deve ser “715.00 osteoartrose generalizada, local não especificado”. o adjetivo “generalizado” não foi anotado na documentação da RM, então o código ICD-9-CM “715.90 osteoartrose, não especificado se generalizado ou localizado, local não especificado” seria atribuído neste caso.) cada uma dessas descrições para OA (715.00 e 715.90) ​​mapeie a poliarte artrite CID-10-CM código M15.9, não especificada.

No entanto, deve-se notar que o código 715.90 da ICD-9-CM mapeia duplamente para o código ICD-10-CM “osteoartrite não especificada M19.90, local não especificado”. Este código ICD-10-CM específico engloba vários outros códigos ICD-9-CM mais específicos para várias articulações afetadas com OA, sejam localizadas ou não especificadas como “generalizadas ou localizadas” (veja a tabela abaixo). A análise revela que a osteoartrite, dependendo da especificidade do provedor em sua documentação, pode ser codificada de várias maneiras sob a CID-10-CM. Assim como na codificação do ICD-9-CM, quanto mais específica for a documentação da RM, mais precisa será a codificação – e isso vale para a codificação ICD-10-CM.

Como o “auditor” da NPP, você encontrou na comparação da documentação da MR ao formulário de reclamação do CMS-1500 que o código ICD-9-CM para OA não foi relatado, e você descobre que ele não foi sequer circulado a superbill prática. A lição enterrada nisso para provedores? A documentação da RM deve ser tão clara, concisa e explícita quanto possível, especialmente ao resumir impressões ou diagnósticos. A lição para codificadores aqui é que muitas vezes há informações corroborantes entre as seções de histórico e de plano da nota, e ambas devem ser revisadas para possíveis “oportunidades de diagnóstico perdidas” para fins de codificação da CID-9 e da CID-10. Por último, não confie apenas nas superbills para obter informações de diagnóstico.

É importante delinear os diagnósticos antigos (passado ou não em tratamento) e atuais (condições novas ou contínuas que impactam o atendimento) para que os programadores da prática possam se beneficiar da documentação da RM bem detalhada e organizada. O denominador comum para decidir se um diagnóstico deve ser codificado para o encontro atual é se ele afeta o cuidado de alguma forma; a condição deve ser demonstrada na nota para ter sido avaliada, avaliada, gerenciada e / ou tratada até certo ponto. Isso pode ser feito por declarações diretas como “nenhuma mudança na hipertensão; o regime atual deve ser continuado ”, ou pode ser esclarecido por declarações mais simples, como as descritas no cenário acima:“ aumentar o celebrex para 100mg b.I.D. ”

Se forem feitas declarações diagnósticas não confirmadas, tais como “descartadas”, “prováveis” ou “suspeitas”, os sinais e sintomas do paciente devem ser demarcados claramente nas notas, para que os codificadores possam atribuir os códigos apropriados do CID-9-CM ( e, no futuro, códigos ICD-10-CM) para representar totalmente os sinais e sintomas que motivam a visita do paciente ao consultório.

Os padrões gerais de documentação devem ser revisados ​​durante a avaliação do status da documentação da RM. Esses padrões incluem legibilidade, assinatura / autenticação do provedor, identificação / credenciais de anotações feitas por funcionários não provedores e identificadores adequados do paciente, incluindo nome do paciente, número MR (se usado), data de serviço, horário (se serviços cronometrados como cuidados prolongados estão sendo fornecidos), etc.

Em muitos casos, a CID-10-CM promete exigir maior especificidade nas descrições e atribuições de códigos de diagnóstico, portanto, um nível correlacionado de especificidade deve ser encontrado na documentação da RM. Realizar uma auditoria de linha de base e ter a prática que a NPP realiza ou auxiliar nessa auditoria é, frequentemente, um exercício recompensador. Exploraremos os mais complexos cenários de codificação ICD-10-CM de “maior especificidade” nos próximos artigos.

Michael G. Calahan, PA, MBA, é o diretor de serviços médicos na kforce healthcare, inc. Michael tem mais de 25 anos de experiência em cuidados de saúde, começando como médico assistente da USN. Ele atuou como administrador de várias práticas médicas e desfrutou de uma carreira variada em consultoria de saúde, sendo afiliado a ingenix, CGI, navegante, PWC e parente-randolph. Ele é autor de inúmeras publicações e artigos da indústria em médicos, IP / OP / ASC, DMEPOS, ESRD, HHA, ambulância, HIPAA e em partes medicare C & D para vantagem de medicare.