O mais recente sobre ppid – estudo de caso de artrite reumatoide do proprietário do cavalo

Mais recentemente, os principais pesquisadores do mundo da PPID se reuniram em Boston no ano passado. A conferência de dois dias, chamada de Cúpula de Endocrinologia Equina, foi uma oportunidade para revisar as informações mais atuais sobre a doença, incluindo o que a pesquisa mais recente significa para o diagnóstico precoce e como as opções de tratamento melhoraram dramaticamente nos últimos anos. Tive a sorte de poder participar e agora compartilhar essa informação. Veja uma visão geral do que sabemos atualmente sobre o PPID e o que o futuro pode conter.

Harvey Cushing, um neurocirurgião americano, publicou seu primeiro artigo sobre desequilíbrios endocrinológicos causados ​​pela disfunção da glândula pituitária em 1932. A doença foi apelidada de “Cushing” e não demorou muito para que condições semelhantes fossem identificadas em outros animais, mas com distinções importantes.

Em pessoas e cães, o significado de artrite da doença de Cushing em telugu é causado por um tumor secretor de hormônio na porção da glândula pituitária, chamada pars distalis. Em cavalos, no entanto, não há tumor. Em vez disso, a parte da glândula pituitária, chamada de pars intermedia, torna-se aumentada e produz mais hormônios do que o necessário. Esta distinção é uma das razões pelas quais o PPID se tornou o termo preferido para a doença em cavalos e as opções de tratamento não incluem cirurgia, como acontece com Cushing em outras espécies.

Para entender os efeitos do PPID, considere as funções variadas da glândula pituitária. Localizada na parte de baixo do cérebro, logo acima do teto da boca, a glândula pituitária controla numerosos processos corporais, secretando vários hormônios diferentes, incluindo o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O ACTH, por sua vez, regula a produção do hormônio esteróide cortisol pelas glândulas supra-renais, localizadas perto dos rins do seu cavalo. Em cavalos normais, o ACTH é produzido primariamente na pars distalis da glândula pituitária. Em um equino com PPID, entretanto, a pars intermedia secreta ACTH anormal e outros hormônios como α-MSH e β-endorfinas. Desequilíbrios hormonais são responsáveis ​​por muitos dos sinais de PPID em cavalos. Esses incluem:

Claramente, os cavalos PPID podem ter um “visual” particular. Os veterinários estão se tornando cada vez mais hábeis em identificar quais cavalos precisam ser testados para a condição. Minha esperança é que, com o aumento da conscientização, mais donos de cavalos consigam reconhecer esses sinais precocemente, em vez de atribuí-los à velhice (ver “Em Observação para PPID”, página 35).

Além disso, lesões de ombro com artrite degenerativa de cicatrização lenta, aumento do consumo de álcool e urina, infecções respiratórias, sinusais ou de pele persistentes e laminite persistente de baixo grau podem sinalizar PPID. Sempre que um cavalo mais velho desenvolve esses problemas, os veterinários de alerta não os vêem isoladamente; em vez disso, eles consideram possíveis indicações de PPID subjacente. Isso é importante porque, a menos que o PPID seja identificado e controlado, os problemas associados nunca desaparecerão.

A laminite é, de longe, a complicação mais séria do PPID. A ligação entre os dois ainda está sendo explorada, mas a teoria geralmente aceita é que concentrações elevadas de insulina no sangue podem desencadear a devastadora condição do casco. Ao contrário da laminite aguda, no entanto, quando um cavalo é repentinamente incapaz de andar e com dor óbvia, a laminite crônica associada ao PPID pode ser extremamente sutil. Um cavalo pode parecer apenas um pouco “sensível” ou dar passos mais curtos, sinais facilmente atribuíveis à artrite ou outra deterioração relacionada à idade. Muitas vezes, no momento em que o diagnóstico de laminite é finalmente feito (supondo que já seja), o dano causado às estruturas do casco é avançado e difícil de gerenciar.

Quando um cavalo está mostrando sinais óbvios de PPID, é possível diagnosticar a condição simplesmente como significado espiritual da artrite, iniciando o tratamento e vendo se ele melhora. E os veterinários muitas vezes fazem isso, especialmente nos casos em que suspeitamos de PPID avançado e não queremos adiar o tratamento. No entanto, nosso objetivo final é identificar o PPID bem antes que o cavalo se torne cabeludo, propenso a infecções, laminítico e infeliz. Testes de diagnóstico laboratorial podem confirmar suspeitas em equinos com menos de óbvio PPID.

Teste de supressão de dexametasona. Neste teste, uma amostra de sangue é retirada do cavalo por volta das 4 da tarde. Essa amostra é testada para determinar a concentração de cortisol basal do cavalo. O cavalo recebe então uma dose do esteróide dexametasona. Dezenove horas depois, uma segunda amostra de sangue é coletada, que também é testada para o cortisol. Um cavalo saudável mostrará uma queda dramática nas concentrações de cortisol entre as duas amostras, porque o esteróide suprime a produção natural de cortisol do organismo. Em um cavalo com PPID, no entanto, o sistema hormonal desequilibrado não interrompe a produção de cortisol em resposta, e a segunda concentração de cortisol não será drasticamente reduzida.

O teste de “supressão de dex” foi um dos primeiros testes confiáveis ​​para PPID e continua a ser um dos mais precisos. Há, no entanto, algum risco envolvido. A injeção de esteróides pode desencadear um episódio laminítico em cavalos que já apresentam sinais de PPID. Esse risco não é particularmente alto, mas o resultado pode ser trágico e impossível de prever. Por essa razão, os pesquisadores gastaram um pouco de tempo e energia explorando outras abordagens de diagnóstico.

Teste de ACTH. Um teste de sangue de uma só vez para medir a concentração de ACTH e outros hormônios relacionados, este é o teste de diagnóstico mais simples para PPID, mas tem que ser interpretado com muito cuidado. ACTH elevado é considerado indicativo de PPID, mas pesquisas recentes mostraram que os níveis desses hormônios flutuam. Especificamente, no outono elas aumentam sutilmente em cavalos normais, mas aumentam dramaticamente em cavalos com PPID. Na verdade, é bom usar as concentrações de ACTH para testar o PPID no outono, mas é essencial que o laboratório forneça intervalos de referência sazonais para seu ensaio específico de ACTH. Se os intervalos de referência sazonais não forem usados, então um único teste de ACTH pode levar a resultados falsos positivos para PPID no outono e falsos negativos na primavera, particularmente na ausência de sinais clínicos.

Qualquer veterinário usando artrite reumatóide alívio do ombro ACTH concentrações devem considerar os níveis de hormônio em outros cavalos na localidade para interpretar adequadamente os resultados. Há também algumas variações leves nas concentrações de ACTH ao longo do tempo, e um resultado mais representativo pode ser obtido tomando duas amostras de sangue separadas por 30 minutos, misturando-as e enviando a amostra combinada para o teste de ACTH.

Os testes de ACTH têm outra aplicação no gerenciamento de PPID. Eles podem ser úteis para monitorar o sucesso do tratamento ao longo do tempo. Recomenda-se a monitorização duas vezes por ano das concentrações de ACTH. Idealmente, este teste será realizado nos mesmos meses de cada ano. Também é importante enviar os exames de sangue para o mesmo laboratório para testes todos os anos. Diferentes testes podem produzir resultados muito diferentes – um 26 pg / ml de um laboratório pode ser o equivalente a 46 pg / ml de outro – dando uma falsa impressão de mudanças no cavalo.

Neste teste, o veterinário extrai uma amostra de sangue e mede as concentrações da linha de base de ACTH. Em seguida, ela dá ao cavalo uma dose de TRH sintético e realiza um segundo exame cervical e etiológico de artrose no sangue 10 a 30 minutos depois. Em eqüinos normais, a glândula pituitária produzirá pequenas quantidades de ACTH em resposta ao TRH, portanto, um segundo exame de sangue revelará uma concentração ligeiramente aumentada de ACTH.

Cavalos com PPID produzirão muito mais ACTH em resposta à estimulação com TRH, e assim sua segunda amostra será marcadamente aumentada. Há também variações sazonais e, portanto, é necessário o uso de intervalos de referência sazonais específicos do laboratório.

Os exames de sangue para insulina e glicose não são bons indicadores de PPID porque muitos cavalos com a doença também têm níveis elevados de insulina e, às vezes, concentrações de glicose associadas à síndrome metabólica eqüina. Os resultados, portanto, não informarão com qual doença você está lidando. Os exames de sangue das concentrações da tiróide são igualmente inúteis para o diagnóstico de PPID, porque não há evidências de que a glândula tireóide desempenhe um papel na doença. O verdadeiro hipotireoidismo é muito raro em equinos e é melhor diagnosticado medindo-se as concentrações de hormônios tireoidianos antes e depois da administração de TRH. A medição dos hormônios da tireoide de base por conta própria pode ser muito enganadora, uma vez que eles podem ser baixos por muitas razões não relacionadas ao hipotireoidismo.

Embora o diagnóstico ainda possa ser complicado, o tratamento de equinos com PPID é bastante simples e ficou ainda mais fácil nos últimos dois anos. A medicação de escolha é a pergolida, um agonista do receptor de dopamina. Muito utilizado para tratar a doença de Parkinson em pessoas, descobriu-se que a pergolida é útil no tratamento de equinos com PPID no início dos anos 90. Funciona ligando-se a receptores de drogas no cérebro que controlam a produção de dopamina, diminuindo os níveis sanguíneos de ACTH, α-MSH e β-endorfinas.

Exercícios veterinários para artrite na parte inferior das costas e quadris inicialmente fizeram observações anedóticas de melhorias em cavalos PPID dada pergolida, e estudos posteriores confirmaram a sua eficácia. A medicação rapidamente se tornou o tratamento de escolha para cavalos com PPID, substituindo a alternativa menos eficaz, a ciproheptadina. Em 2007, no entanto, complicações em pacientes de Parkinson resultaram na retirada do pergolide do mercado, o que significava que os veterinários tinham que recorrer a farmácias de manipulação para obtê-lo.

Embora isto assegurasse que os cavalos PPID pudessem continuar a receber este medicamento importante, estava longe de ser uma solução ideal. Quando um medicamento é composto, ele não passa por controle de qualidade ou teste de eficácia. Cada lote é simplesmente misturado e enviado para fora. Quando os praticantes começaram a perceber inconsistências em quão bem a droga parecia funcionar, mesmo nos mesmos cavalos ao longo do tempo, os pesquisadores testaram vários lotes de pergolide e encontraram grandes variações nos níveis de ingredientes ativos. A rapidez com que a droga se deteriorou durante o armazenamento, mesmo em condições ideais, também variou. Tudo isso aumentou a preocupação com o pergolide composto, mas não havia alternativas.

Em estudos recentes de eficácia do Prascend, 76 por cento dos equinos da medicação começaram a mostrar melhora em seus sinais clínicos de artrose e / ou resultados de testes laboratoriais em três meses. Após 180 dias de tratamento, 89 por cento dos animais perderam os cabelos longos e 46 por cento apresentaram melhora no tônus ​​muscular.

Uma questão importante sobre o pergolide permanece: ele evitará que um cavalo com PPID desenvolva laminite? A partir de agora, não temos os dados a serem informados, e levaremos vários anos e vários estudos para coletá-los. Eu digo aos clientes que, embora eu não possa garantir que o pergolide evite a laminite, sei que ajudará com todos os outros sinais clínicos, o que é justificativa suficiente para usá-lo. E pode de fato ajudar a prevenir piadas de artrite por laminite; nós simplesmente não podemos dizer isso com certeza ainda.

Às vezes é preciso um pouco de tentativa e erro para encontrar a dose correta de pergolide para um cavalo em particular. Depois que o PPID é diagnosticado, normalmente iniciamos um cavalo em um miligrama por dia. Se, após 60 dias, observarmos uma melhora nos sinais clínicos, testamos novamente o cavalo para ver se suas concentrações de ACTH ou resposta a um teste de supressão de dexametasona melhoraram. Se tiverem, manteremos o cavalo nessa dose até que tenhamos motivos para acreditar que ele precisa ser ajustado. Se não vermos uma melhora após 60 dias, aumentamos a dosagem para dois miligramas por dia. O pergolide tem alguns efeitos colaterais, sendo o mais comum a perda de apetite, então os veterinários tentam usar a menor dose necessária para obter resultados sem criar outros problemas. Pode ser um cálculo complicado, mas é importante que isso seja feito por um veterinário com base no monitoramento cuidadoso do cavalo.

Uma vez determinada a dose efetiva de pergolida, um cavalo pode permanecer nela pelo resto de sua vida. Raramente, cavalos podem desenvolver “tolerância de dose” à medicação, com sinais clínicos leves retornando. Nesses casos, a dose pode ser aumentada gradualmente até que os resultados dos testes mostrem melhora. Ocasionalmente os cavalos precisam de cinco ou até 10 miligramas de pergolide por dia. Isso, novamente, é algo que precisa ser feito por um veterinário.

Sempre que vejo um cavalo mais velho na clínica, para qualquer condição, mantenho em mente a possibilidade do PPID. Mesmo que acabe não tendo nada a ver com o problema em questão, identificar e tratar a condição é uma parte importante da manutenção da saúde de um cavalo mais velho.

Eu gostaria de ver o teste para PPID se tornar padrão para todos os cavalos com mais de 16 anos, como parte de um exame de saúde geriátrico anual, para que possamos entender todos os casos, mas sei que isso não é viável. Assim, em última análise, cabe aos proprietários de cavalos estar atentos aos sinais sutis e mais antigos do PPID e obter ajuda para os cavalos antes que ele comece a afetar sua qualidade de vida. Com tudo o que podemos fazer por eles, é uma boa artrite psoriática 10 vezes para ser um cavalo mais velho.