O que há de novo na artrite psiquiátrica associados à kingsport tn

Em um estudo de acompanhamento de crianças / adolescentes tratados para um transtorno de ansiedade, houve taxas relativamente altas de recorrência e cronicidade [1]. Trezentos e dezenove jovens, originalmente diagnosticados com transtorno de ansiedade de separação, social e / ou generalizada, foram aleatoriamente designados para receber 12 semanas de um inibidor seletivo de recaptação de serotonina, terapia cognitivo-comportamental (TCC), sua combinação ou placebo de pílula. Após quatro anos de acompanhamento com avaliações anuais, os cursos dos pacientes foram classificados como: remissão em quase 22%, recidiva em 48% e crônica em 30%. A atribuição de tratamento no ensaio clínico não foi associada ao estado de remissão no seguimento.

O estudo sugere que o prognóstico de transtornos de ansiedade na infância é menos favorável do que se percebeu. (Vejo "transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes: epidemiologia, patogênese, manifestações clínicas e curso", seção sobre ‘curso’.)

Embora vários estudos de alta qualidade indiquem que a cetamina é eficaz como um tratamento experimental de curto prazo para depressão refratária, a dose ideal não é estabelecida. Num ensaio de determinação de dose de cetamina adicional versus midazolam em 99 doentes com depressão maior unipolar resistente ao tratamento, 0,5 mg / kg e 1 mg / kg de cetamina foram cada um superior ao 0,045 mg de midazolam no dia 1, enquanto 0,1 mg / kg de cetamina kg e 0,2 mg / kg não foram [2]. A eficácia das duas doses mais elevadas de cetamina foi comparável, mas a dissociação e a pressão sanguínea elevada durante a perfusão de cetamina pareceram cada vez piores com 1 mg / kg do que com 0,5 mg / kg. Assim, a cetamina 0,5 mg / kg parece ser a dose preferida. (Vejo "depressão unipolar em adultos: manejo da depressão altamente refratária", seção sobre ‘dose’.)

Embora o tratamento padrão da depressão pós-parto consista nas mesmas terapias que são usadas na população geral de pacientes com depressão maior, o brexanolona (um esteróide neuroativo em investigação) mostra-se promissor para o tratamento da depressão pós-parto. Em dois estudos recentes de fase 3 avaliando a brexanolona ou placebo (cada um por infusão intravenosa contínua por 60 horas) em mais de 200 mulheres hospitalizadas com depressão maior unipolar pós-parto moderada a grave, a melhora nos escores de depressão em 60 horas foi maior com a droga ativa [3]. O benefício persistiu por até 30 dias. Além disso, o brexanolona foi geralmente bem tolerado. No entanto, a terapia padrão para depressão pós-parto moderada a grave continua sendo a farmacoterapia e a psicoterapia, bem como a eletroconvulsoterapia para pacientes resistentes ao tratamento. (Vejo "depressão grave unipolar grave pós-parto: tratamento", seção sobre ‘tratamentos experimentais’.)

A eletroconvulsoterapia (ECT) pode efetivamente tratar episódios de humor severos, mas freqüentemente causa perda de memória a curto prazo. Embora o risco de comprometimento cognitivo a longo prazo não seja claro, as evidências sugerem que o risco é pequeno a inexistente. Em um estudo nacional de registro de mais de 162.000 pacientes com um diagnóstico inicial de um transtorno de humor, quase 6.000 dos quais receberam ECT, o risco subseqüente de demência foi comparável para pacientes tratados com e aqueles não tratados com ECT, incluindo pacientes com 70 anos ou mais velhos no início [4]. Assim, continuamos a recomendar a ECT para episódios graves de depressão maior unipolar e transtorno bipolar resistentes ao tratamento, incluindo pacientes com transtornos do final da vida. (Vejo "visão geral da terapia eletroconvulsiva (ECT) para adultos", seção sobre ‘incidência e curso’.)

Estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMT) é indicada para pacientes com depressão resistente ao tratamento. No entanto, o TMS é demorado; cada sessão de tratamento dura de 30 a 40 minutos e o tratamento é administrado cinco dias / semana por quatro a seis semanas. Uma forma experimental de TMS chamada Teta burst TMS leva apenas três minutos / sessão e pode ser igualmente eficaz. Em um estudo randomizado, aberto, de quatro semanas, comparando TRO burst com TMS convencional em mais de 400 pacientes com depressão maior unipolar resistente ao tratamento, a remissão nos dois grupos foi comparável (32 e 27%) [5]. No entanto, o Teta burst TMS é um tratamento experimental e a TMS convencional continua sendo o padrão de tratamento. (Vejo "técnica para a realização de estimulação magnética transcraniana (TMS)", seção em ‘theta burst TMS’.)

Embora algumas jurisdições tenham instituído políticas baseadas na noção de que o aborto induzido está associado ao aumento das taxas de suicídio, as evidências sugerem o contrário. Em um recente estudo prospectivo de cinco anos com 956 mulheres que se submeteram a uma clínica em busca de aborto e que sofreram aborto ou foram negadas porque se apresentaram após o limite gestacional da instituição, a prevalência de ideação suicida foi similarmente baixa entre os dois grupos. período de estudo [6]. (Vejo "interrupção da gravidez e potenciais resultados psiquiátricos", seção sobre ‘suicídio’.)

A dor crônica é prevalente em pessoas que morrem por suicídio. Em um estudo retrospectivo de mais de 120.000 pessoas que cometeram suicídio durante um período de 11 anos, a dor crônica estava presente em 9% [7]. Os tipos mais frequentes de dor associada ao suicídio foram dor nas costas, dor no câncer e artrite. Entre os suicidas com dor crônica, os meios mais comuns de morte foram armas de fogo (54%) e overdose de opioides (16%). Avaliação de pacientes com dor crônica inclui avaliação de psicopatologia, incluindo ideação e comportamento suicida. (Vejo "ideação suicida e comportamento em adultos", seção sobre ‘dor crônica’.)

Um número crescente de estudos relatou uma associação entre traumatismo cranioencefálico (TCE) e suicídio consumado. Em um estudo de registro nacional de mais de 500.000 pacientes que sofreram um TCE e mais de 7 milhões de indivíduos que não o fizeram, o risco relativo de suicídio foi aproximadamente duas vezes maior em pacientes com TCE, independentemente da gravidade do TCE [8]. Suicídio e outras sequelas do TBI sugerem maior ênfase na prevenção do TCE. (Vejo "ideação suicida e comportamento em adultos", seção sobre ‘traumatismo cranioencefálico’.)

Embora os antidepressivos possam resolver os sintomas depressivos que ocorrem no contexto da síndrome coronariana aguda (SCA), o efeito dos antidepressivos nos desfechos cardíacos a longo prazo é incerto. Em um seguimento estendido pré-planejado (mediana de oito anos) de um estudo randomizado de 24 semanas comparando escitalopram com placebo em 300 pacientes coreanos com depressão após SCA, houve menos eventos cardíacos adversos maiores (um composto de infarto do miocárdio, mortalidade por todas as causas , morte cardíaca e intervenção coronária percutânea) em pacientes tratados com escitalopram durante o julgamento (41 versus 54 por cento com placebo) [9]. A redução no desfecho composto foi impulsionada principalmente por uma redução significativa na incidência de infarto do miocárdio (9 versus 15% com placebo). Estudos adicionais são necessários para estabelecer a validade desses achados. (Vejo "fatores psicossociais no infarto agudo do miocárdio", seção sobre ‘prazo mais longo’.)

Uma incidência crescente de doenças infecciosas transmitidas por pessoas que compartilham agulhas para uso de drogas intravenosas acompanhou a epidemia de transtorno de uso de opióides. Em 2018, um painel de especialistas em multiespecialidade recomendou que todos os pacientes que recebessem uma avaliação médica para endocardite, bacteremia, abscessos na pele, osteomielite vertebral, infecção pelo HIV e infecção pelo HCV fossem selecionados para o transtorno do uso de opióides [10]. A triagem também foi recomendada para pacientes após uma overdose. A tela de dependência rápida de opióide mostra boa a forte sensibilidade e especificidade; leva menos de cinco minutos para administrar. (Vejo "transtorno do uso de opióides: epidemiologia, farmacologia, manifestações clínicas, curso, triagem, avaliação e diagnóstico", seção sobre ‘triagem’.)

O uso de opioide materno está associado a resultados adversos fetais, neonatais e maternos, incluindo trabalho de parto prematuro, síndrome de abstinência neonatal, natimortalidade e mortalidade materna. Consistente com o aumento do transtorno de uso de opióides na população geral dos estados unidos, estima-se que a prevalência americana de transtornos de uso de opióides entre gestantes no parto hospitalar tenha aumentado mais de quatro vezes de 1999 a 2014 (de 1,5 para 6,5 ​​casos por 1000 hospitalizações de entrega) [11]. As constatações de aumento nas taxas de dependência de opioides enfatizam ainda mais a prioridade dada ao uso de opióides durante o pré-natal, tratamento assistido por medicação do transtorno e monitoramento das conseqüências adversas maternas e neonatais do uso. (Vejo "transtorno do uso de opióides: epidemiologia, farmacologia, manifestações clínicas, curso, triagem, avaliação e diagnóstico", seção sobre ‘mulheres grávidas’.)

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ssris) e a terapia cognitivo-comportamental (TCC) com exposição são eficazes no transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em comparação com as intervenções com placebo / controle. Um ensaio clínico randomizado avaliando diretamente as duas intervenções também comparou a atribuição aleatória do tratamento com a atribuição baseada na preferência do paciente [12]. A eficácia global da exposição prolongada e da sertralina foi em grande parte equivalente, embora alguns resultados tenham favorecido a exposição. Houve uma ligeira vantagem para a atribuição de preferência, possivelmente mediada por uma melhor adesão ao tratamento preferido. Sugerimos a TCC com exposição como tratamento de primeira linha para o TEPT, embora a ssris seja uma alternativa razoável para pacientes que as preferem ou quando a TCC com exposição não está disponível. (Vejo "abordagem para o tratamento do transtorno de estresse pós-traumático em adultos"seção sobre ‘primeira linha: psicoterapia versus medicação’.)

Em uma análise de coorte combinada de dados retrospectivos do registro populacional da Suécia, um diagnóstico clínico de distúrbios relacionados ao estresse foi associado a um risco aumentado de doença autoimune subseqüente [13]. A incidência de doença autoimune foi maior em pacientes com transtorno relacionado ao estresse em comparação com indivíduos e irmãos não expostos pareados (9,1 versus 6,0 e 6,5 por 1000 pessoas-ano). Em comparação com a população não exposta, os pacientes com TEPT apresentavam risco aumentado de múltiplas doenças autoimunes. Pesquisas são necessárias sobre possíveis mecanismos subjacentes à associação. (Vejo "transtorno de estresse pós-traumático em adultos: epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, curso, avaliação e diagnóstico", seção sobre ‘condições co-ocorrendo’.)

O zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico amplamente prescrito, com uma variabilidade cada vez mais reconhecida no metabolismo e nos níveis dos medicamentos no próximo dia e efeitos colaterais, particularmente em mulheres e idosos. Em 2013, a administração de alimentos e medicamentos dos EUA emitiu alertas de segurança que incluíram a redução da dose recomendada de zolpidem em mulheres para 5 mg para produtos de liberação imediata e 6,25 mg para produtos de liberação prolongada. É importante ressaltar que, apesar dessas advertências, um grande estudo de banco de dados nos Estados Unidos descobriu que, no ano de 2015, entre 3,8 milhões de usuários de zolpidem, 64% dos adultos mais velhos e 68% das mulheres relataram tomar mais do que a dose recomendada de zolpidem [14]. Além disso, 41 por cento dos pacientes relataram uso sustentado concomitante de um ou mais outros depressores do sistema nervoso central (por exemplo, opioides, benzodiazepínicos). Os médicos devem permanecer vigilantes quanto à dosagem potencialmente insegura do zolpidem nos usuários atuais; doses recomendadas para o zolpidem e hipnóticos relacionados estão listadas na tabela (tabela 1). (Vejo "terapias comportamentais e farmacológicas para insônia crônica em adultos", seção sobre ‘precauções de dosagem’.)