Penfigoide cicatricial ocular – joelho de artrose do eyewiki

Investigações no antígeno alvo subjacente levaram a vários possíveis suspeitos. Os autoantígenos responsáveis ​​pelo penfigoide bolhoso (BP230 (i.E. antígeno bolhoscidídeo bolhoso I, desmoplaquina) e BP180 (i.E. antígeno penfigóide bolhoso II, um hemidesmossoma transmembrana) foram estudados, e os soros de pacientes com OCP mostraram ligar esses antígenos. [3] [5] [6] [7] entretanto, investigações adicionais confirmam que o autoantígeno mais provável é, na verdade, a subunidade beta-4 da integrina alfa-6 beta-4 dos hemidesmossomos. [5] [6] [7]

Estudos de tipagem de HLA (antígeno leucocitário humano) encontraram uma suscetibilidade aumentada à doença em pacientes com HLA-DR4. [3] o alelo HLA-DQB1 * 0301, em particular, mostra uma forte associação com OCP e outras formas de doença penfigoide. Acredita-se que o [8] [9] HLA-DQB1 * 0301 se ligue à subunidade beta-4 da integrina alfa-6 beta-4 (o autoantígeno suspeito no OCP). [8] [9] fisiopatologia

O infiltrado inflamatório celular associado do epitélio e substância própria manifesta-se como a conjuntivite crônica que é a marca da doença. [10] [11] eosinófilos e neutrófilos medeiam a inflamação nas fases inicial e aguda da doença, semelhante ao que é observado na pele. [1] [10] doença crônica tem em grande parte infiltração linfocitária. [1] [12] [13] A ativação de fibroblastos leva à fibrose subepitelial, que na doença inicial aparece como finas estrias brancas mais facilmente vistas no fórnice inferior. [14] Uma cicatriz na conjuntiva palpebral superior também pode ser vista. Com o tempo, as estrias fibróticas se contraem, levando ao encolhimento conjuntival, à formação de symblepharon e ao encurtamento forniceal. [1] [12] [14] em casos graves de fibrose conjuntival, entrópio, triquíase e symblepharon podem se desenvolver, levando a ceratopatia associada e vascularização da córnea, cicatrização, ulceração e epidermalização. [3] [14]

O curso clínico e a gravidade são variáveis. A inflamação recorrente causa perda de células caliciformes e obstrução dos dúctulos das glândulas lacrimais, levando à deficiência lacrimal aquosa e mucosa. [3] [15] a xerose resultante é grave e, juntamente com a fibrose subepitelial progressiva e a destruição das células-tronco límbicas, leva à deficiência de células-tronco do limbo e à queratinização ocular. [5]

Várias citocinas pró-inflamatórias estão elevadas nos tecidos conjuntivais de pacientes com OCP. Níveis de interleucina (IL) 1, fator de necrose tumoral (TNF) alfa, fator de inibição de migração e fator estimulante de colônias de macrófagos e IL-13 foram encontrados elevados. [3] [11] A IL-13 demonstrou ter um efeito pró-fibrótico e pró-inflamatório nos fibroblastos conjuntivais e pode estar implicada na fibrose conjuntival progressiva que pode ocorrer apesar da quiescência clínica. [11]

Em pacientes com MMP, o envolvimento oral é mais comum (em 90% dos casos), seguido pelo envolvimento ocular (em 61% dos casos). [19] o envolvimento ocular da MMP é considerado de alto risco e tem pior prognóstico (apesar do tratamento) do que quando a mucosa oral e / ou a pele sozinhas são afetadas. [17] até um terço dos pacientes com doença bucal evoluem para acometimento ocular. [19]

Existem vários sistemas de pontuação clínica para OCP, incluindo esquemas de foster, mondino e tauber. [17] os médicos variam em qual sistema eles utilizam para graduar a doença clinicamente e, embora haja proponentes para cada sistema, não existe consenso sobre qual sistema é melhor usar. [17] [20] o esquema de classificação existente é limitado pela falta de correlação direta com a progressão da doença e, portanto, nenhum sistema pode ser usado para prever a necessidade de imunossupressão. [20]

Os pacientes com OCP variam significativamente na gravidade da doença e na taxa de progressão, mas a doença não tratada geralmente progride em até 75% dos pacientes. [3] [10] [20] adicionalmente, a fibrose subepitelial no OCP pode progredir mesmo apesar da quiescência clínica. [14] [21] Um estudo realizado no Reino Unido descobriu que 42% dos pacientes tiveram progressão da doença na ausência de inflamação clínica. [21] a análise histológica desses pacientes encontrou infiltrado celular inflamatório significativo, apesar da aparência branca e silenciosa da conjuntiva clinicamente, e isso foi denominado de “inflamação branca”. [14] isso é particularmente importante, pois 30% dos pacientes com fibrose conjuntival avançada ficam cegos e representam um desafio clínico ao tratamento da doença. [13] [14] diagnóstico

O diagnóstico baseia-se em sinais clínicos e teste de imunofluorescência direta positiva da conjuntiva. [2] [3] [17] biópsia conjuntival de uma área ativamente envolvida é necessária e o tecido conjuntival deve ser submetido sem correção para análise. [2] [3] se o envolvimento é difuso, a biópsia do fórnix conjuntival inferior é recomendada. [3] A biópsia criteriosa é aconselhável, pois a OCP é uma doença obliterante da conjuntiva e somente a quantidade mínima de tecido necessária deve ser removida. Alternativamente, a biópsia de uma lesão ativa da mucosa oral também pode ser diagnóstica. [3]

O diagnóstico diferencial da PCO é amplo, pois engloba o diferencial da conjuntivite cicatricial. O diferencial inclui etiologias infecciosas, como tracoma, etiologias inflamatórias, como rosácea, etiologias autoimunes, como doença de iga linear, doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) e síndrome de Stevens Johnson (SJS), etiologias alérgicas como atopia, trauma conjuntival, queimaduras químicas. , medicamentosa, radiação e neoplasia. [3]

Um fator comum de confusão para o diagnóstico clínico é medicamentosa, que resulta em uma condição denominada pseudopemfigóide. O pseudopemfigóide é clinicamente idêntico ao OCP, mas é causado pelo uso prolongado de certos medicamentos tópicos ofensivos. Biópsias conjuntivas podem mostrar coloração linear da zona da membrana basal conjuntival. [3] diferenciação do OCP é difícil. A resolução com descontinuação do agente agressor é diagnóstica. [3] vários medicamentos tópicos foram implicados, incluindo pilocarpina, epinefrina, timolol, idoxuridina, iodeto de ecotiofato e brometo de demecarium. [3] tratamento

Sem tratamento, a doença progride em até 75% dos pacientes. [10] enquanto o tratamento sistêmico interrompe a progressão da cicatrização na maioria dos pacientes, falha em aproximadamente 10% deles. [10] a terapia sistêmica é necessária na OCP, já que o envolvimento ocular compreende um subconjunto de alto risco de MMP e é insuficientemente tratado apenas com terapia tópica. O tratamento sistêmico é mais bem administrado por um médico treinado no manejo do tratamento anti-inflamatório e imunomodulador, dado o risco significativo de complicações sistêmicas que necessitam de monitoramento frequente de exames de sangue. [12] [17] vários medicamentos são eficazes no tratamento da OCP e uma abordagem gradual da intensificação da terapia quando a resposta é insuficiente é recomendada. [22]

A terapia tópica pode ser usada como adjuvante da doença de superfície, mas não deve ser usada no lugar da terapia sistêmica. A terapia tópica inclui a otimização da lubrificação da superfície ocular com lágrimas artificiais e entupimento pontual. [22] os esteróides tópicos e subconjuntivais podem aliviar os sintomas, mas são ineficazes para o tratamento da doença subjacente. [22] a ciclosporina tópica foi considerada ineficaz, enquanto o tacrolimus tópico tem se mostrado bem sucedido em pequenas séries de casos. [12] [17] [22] mitomicina-c subconjuntival também foi investigada em pequenas séries de casos com efeito variável. [22]

A dapsona é um tratamento anti-inflamatório eficaz e comumente usado na OCP para doença leve e na ausência de progressão rápida. [12] [17] [22] [23] a dapsona é iniciada com uma dose de 50 mg / dia e aumenta lentamente conforme tolerado até 25 mg a cada 7 dias até uma dose efetiva, que geralmente é entre 100-200 mg / dia. [17] se a melhora significativa não for alcançada dentro de 3 meses, recomenda-se o aumento da terapia, como a azatioprina ou o metotrexato. [22]

Os corticosteróides têm um efeito rápido e são úteis durante a fase aguda da doença grave ou rapidamente progressiva. [17] [22] terapia imunomoduladora / imunossupressora adjunta de corticosteróides poupadores deve ser iniciada simultaneamente, pois pode levar semanas para se tornar terapêutica. [17] [22] isso permitirá uma redução mais rápida dos esteróides e o tratamento mais curto da terapia com esteróides, dados os efeitos colaterais sistêmicos significativos da terapia com esteróides a longo prazo. [17] [22] geralmente, uma quiescência é alcançada, os esteróides são afunilados lentamente. [22] o rastreamento para tuberculose (TB) é recomendado antes do início da terapia com esteróides. [17]

A azatioprina tem demonstrado ser uma terapia eficaz de preservação de esteróides. [12] [22] leva de 8 a 12 semanas de tratamento para atingir o efeito máximo e, portanto, deve ser usado inicialmente concomitantemente com esteróides. [17] recomenda-se a triagem para deficiência de tiopurina metiltransferase (TPMT) antes do início da azatioprina, uma vez que pacientes com deficiência de TPMT apresentam maior risco de desenvolverem mvelosupressão. [17] complicações sistêmicas incluem leucopenia, pancitopenia, infecção, malignidade e síndrome de hipersensibilidade induzida por drogas. [22]

O metotrexato demonstrou ser uma monoterapia eficaz para a OCP com menos efeitos adversos quando comparada à azatioprina, ciclofosfamida e dapsona. [17] [22] o estudo de terapia imunossupressora sistêmica para doenças oculares (SITE) constatou que a ciclofosfamida foi eficaz no controle da inflamação em 70,7% dos pacientes com OCP em 1 ano, com 66,9% com menos ou igual a 10mg de prednisona. [25] metotrexato em baixas doses é particularmente efetivo na OCP leve a moderada. [17] complicações sistêmicas incluem hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, pneumonite, fibrose pulmonar, pancitopenia e malignidade. [22]

A ciclofosfamida é a primeira linha em pacientes com doença grave ou progressão rápida. [12] [17] [22] [26] deve ser iniciado em conjunto com esteróides e pode ser administrado oralmente ou IV. [12] [17] [22] [26] Um ciclo curto de terapia IV pulsada (por exemplo, 3 dias) pode ser particularmente eficaz para obter um controle rápido, se necessário, como antes da cirurgia. [22] o estudo SITE constatou que a ciclofosfamida foi eficaz no controle da inflamação em 80,8% dos pacientes com OCP em um ano, com 58,5% dos pacientes com menos ou igual a 10mg de prednisona. [27] complicações sistêmicas incluem mielossupressão, carcinogênese e teratogenicidade. [22] [27]

A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é reservada para pacientes com doença progressiva que não responde aos esteróides sistêmicos e à ciclofosfamida e foi considerada uma terapia eficaz. [22] [28] a dosagem é realizada a cada 3-4 semanas até que a quiescência seja alcançada, geralmente exigindo de 4 a 12 ciclos. [22] complicações sistêmicas são graves e incluem anafilaxia, coagulação intravascular disseminada (CIVD), meningite asséptica e insuficiência renal aguda. [22], portanto, a IVIG é reservada para doenças refratárias.

Os produtos biológicos, incluindo os agentes anti-TNF etanercept e infliximab, o antagonista de IL-2 daclizumab e o anticorpo anti-CD20 rituximab demonstraram ser eficazes em pequenos estudos de pacientes com OCP refratária. [17] [22] a combinação de IVIG e rituximabe mostrou-se eficaz também na OCP refratária. [17] complicações

A intervenção cirúrgica aparentemente trivial e o trauma conjuntival podem levar à exacerbação grave da doença. [3] intervenção cirúrgica, tal tratamento de triquíase, entrópio e catarata deve ser diferido, se possível, até que o controle da doença ativa seja atingido. [12] [17] [22] em algumas situações isso pode não ser possível e uma abordagem multidisciplinar é a melhor. [12] [17]

A plicatura do afastador da pálpebra inferior para a triquíase evita a cirurgia na conjuntiva e demonstrou ser segura e eficaz quando realizada no contexto de OCP clinicamente inativo. [29] a crioterapia para o tratamento da triquíase também demonstrou ser segura e moderadamente eficaz quando realizada no contexto clinicamente inativo da OCP. [30], em uma série de casos de pacientes com OCP bem controlada submetidos a reparo do entrópio, o reparo bem-sucedido foi realizado em todos os pacientes, independentemente do tipo de cirurgia. [31]

O glaucoma é também uma possível complicação da OCP e é particularmente difícil de diagnosticar e tratar. As medições da PIO não são confiáveis ​​e o exame e os testes auxiliares são limitados pela doença da superfície ocular. Uma série de casos de 61 pacientes com OCP grave descobriu que 21% dos pacientes também tinham glaucoma e um adicional de 9% desenvolveram glaucoma durante o acompanhamento. [34]

O teste de matriz de membrana de testes específicos de proteínas lacrimais pode ser um método potencial de monitorar a resposta à terapia. [1] [16] usando um kit de matriz de membrana adquirido da raybiotech inc, chan et al testaram 43 moduladores angiogênicos e encontraram níveis elevados de IL-8 e MMP-9 nas lágrimas de pacientes com OCP, e esses níveis diminuíram com imunossupressão sistêmica. terapia. [16] Arafat et al propuseram níveis de MPO em lágrimas como um marcador quantitativo sensível e específico da atividade da doença. [1]