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A complicação mais temida da polimialgia reumática é a arterite de células gigantes. Essas condições estão intimamente relacionadas e 16 a 21% dos pacientes com polimialgia reumática têm ou vão desenvolver arterite de células gigantes. 7 todos os pacientes com polimialgia reumática devem ser instruídos sobre essa complicação e a necessidade de procurar atendimento médico urgente caso desenvolvam sintomas sugestivos. A arterite de células gigantes pode apresentar dor de cabeça, sensibilidade localizada no couro cabeludo, claudicação da mandíbula e, mais preocupantemente, perda visual súbita ou acidente vascular cerebral. Um pequeno aumento na taxa de sedimentação de eritrócitos não exclui a arterite de células gigantes. 7 A arterite de células gigantes requer altas doses de corticosteroides, que nunca devem ser retardadas enquanto uma biópsia da artéria temporal diagnóstica é obtida.

A arterite de células gigantes extracranianas é pouco reconhecida e apresenta-se mais comumente com características constitucionais e marcadores inflamatórios persistentemente elevados. Não tratada, pode eventualmente levar à formação de aneurismas aórticos ou estenoses de outras grandes artérias. 8 imagens estão sendo cada vez mais utilizadas para detectar arterite de células gigantes extracranianas. Angiografia por TC ou angiografia por ressonância magnética pode ser útil. Estudos de medicina nuclear, como tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodeoxyglucose (FDG) têm sido utilizados. 9 Embora o custo e a radiação limitem seu uso na prática de rotina, o PET pode identificar diagnósticos diferenciais importantes, como infecção e malignidade, e características características da polimialgia reumática também podem ser vistas. 10

Tipicamente, a doença não tratada é marcadamente incapacitante devido à combinação de dor, rigidez extensiva e características constitucionais associadas. A terapia com corticosteróides é, portanto, indicada e pode resultar em uma melhoria dramática para muitos pacientes. No entanto, não há evidências que sugiram que altere a probabilidade de desenvolvimento de arterite de células gigantes.

A sociedade britânica de reumatologia propôs um regime 15 que é globalmente aceito 2 e refletido nas diretrizes locais. 16 recomenda-se prednisolona 15 mg por dia durante três semanas, depois diminuindo para 12,5 mg por dia durante três semanas adicionais, 10 mg por dia durante 4-6 semanas e depois uma redução de 1 mg por dia a cada 4-8 semanas daí em diante. A recidiva da doença, definida por uma recorrência dos sintomas acompanhada por um aumento nos marcadores inflamatórios, justifica uma escalada de prednisolona até a última dose efetiva antes de recomeçar o cronograma de desmame daquela dose.

O horário de desmame britânico é mais rápido do que a maioria dos outros, mas envolve pelo menos 46 semanas de terapia com prednisolona. Este é um período muito mais longo de exposição em comparação com a maioria das outras doenças inflamatórias. Na prática, a maioria dos pacientes necessitará de corticosteroides por pelo menos dois anos e uma grande proporção exigirá prednisolona contínua em baixas doses para controlar seus sintomas. 17 atualmente existem poucos dados para ajudar a prever quais pacientes necessitarão de tratamento contínuo. A exposição prolongada à prednisolona é inevitável para esses pacientes. Efeitos adversos

Na polimialgia reumática, a morbidade de doses similares de corticosteroides é maior e ocorre mais freqüentemente do que em outras doenças reumáticas. 21 não está claro por que, e essa área merece mais pesquisas, pois pode ter implicações terapêuticas. O efeito cumulativo, no entanto, é que até 81% dos pacientes desenvolvem eventos adversos no primeiro ano. 5 Além disso, a polimialgia reumática é uma doença de pessoas idosas que estão em risco de complicações como conseqüência desses eventos adversos.

Há um grande impulso para desenvolver alternativas de tratamento aos corticosteróides. No entanto, não há atualmente nenhuma droga alternativa na polimialgia reumática, que é apoiada por boas evidências e é acessível. Drogas poupadoras de esteroides, como o metotrexato, portanto, não são atualmente recomendadas para serem iniciadas logo após o diagnóstico, como é o caso da artrite reumatóide. A decisão de iniciar uma droga poupadora de esteróides é personalizada, baseada na percepção da necessidade contínua de prednisolona. Não é possível prever quem será beneficiado. Uma abordagem é considerar um medicamento poupador de esteroides em pacientes que queimam pelo menos duas vezes enquanto seguem o esquema de desmame britânico 5 ou que desenvolvem artrite inflamatória evidente.

Atualmente, o metotrexato é recomendado tanto pelas diretrizes internacionais 4 quanto pelas diretrizes locais 16, como a droga poupadora de esteróides de primeira linha a ser considerada na polimialgia reumática. Estas recomendações reconhecem que a evidência para apoiar este conselho é de baixa qualidade. A leflunomida pode ter uma promessa, 22, 23 e é atualmente o tema de um estudo na Europa, mas pode haver problemas com a individualização da dosagem. 24 essas duas drogas são usadas na artrite reumatóide, mas não há papel para a maioria das outras drogas antirreumáticas na polimialgia reumática. 4 isso enfatiza o fato de que a polimialgia reumática não é apenas uma extensão da artrite reumatóide. O uso de leflunomida ou metotrexato na polimialgia reumática está fora do rótulo, por isso recomenda-se a supervisão especializada.

O tocilizumabe, um antagonista do receptor da interleucina-6, tornou-se de crescente interesse, pois a interleucina-6 é elevada na polimialgia reumática. 25 a droga também teve sucesso recente no tratamento de arterite de células gigantes, 26 mas há importantes diferenças imunológicas entre as duas doenças 27, de modo que os resultados não são necessariamente transferíveis. Estudos dedicados em polimialgia reumática são, portanto, necessários. Dois ensaios de fase II apoiaram o uso de tocilizumabe 28, 29 e um estudo de fase III está em andamento. 30 mesmo que esse estudo seja bem-sucedido, o custo do tocilizumabe provavelmente será proibitivo para o uso rotineiro, e há risco de infecção grave, mielossupressão, hipertensão e dislipidemia. 31