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À medida que avançamos na construção de uma plataforma universal de dados centrada no paciente na área da saúde, várias fontes de dados são úteis. Dados provenientes de transições de cuidados, documentos de resumo clínico (C-cdas) que podem ser compartilhados entre profissionais de saúde que cuidam de um paciente e afirmam dados de pagadores de seguros – são todas as fontes de dados que podem construir o registro de saúde universal.

Com todo o foco em discussões de interoperabilidade em torno do compartilhamento de dados encontrados em registros clínicos eletrônicos de saúde (ehrs) e compartilhá-los de alguma forma entre sistemas diferentes, perdemos de vista o papel potencialmente importante dos dados do plano de saúde. Pode ser útil considerar as vantagens e desvantagens desses dados para entender melhor onde eles podem se encaixar.

Planos de saúde têm mantido dados baseados em reclamações de seguro que pagaram por muitos anos. Seus arquivos históricos serão, portanto, pré-datados das informações encontradas nos sistemas clínicos de EHR em hospitais e consultórios médicos, já que as ehrs são uma chegada relativamente recente no cenário da saúde. Portanto, uma vantagem dos dados do plano de saúde é que ele tem profundidade longitudinal.

Outra vantagem deste tipo de dados é a coleta de informações de todas as partes que enviaram contas para os cuidados de um determinado paciente – todos os diferentes médicos, hospitais, laboratórios, centros de imagens, farmácias, etc. Assim, uma segunda vantagem é que Os dados do plano de saúde são de várias fontes, independentemente do que cada um deles usa para enviar solicitações. Esses dados podem, então, ajudar a determinar quem é a equipe de atendimento que cuida de um determinado paciente, de modo que um registro de saúde centrado no paciente possa mostrar os provedores envolvidos de maneira concentrada.

O tipo de informação enviada em uma conta para um plano de saúde é limitado em escopo, mas ainda é valioso. Anotações clínicas, sinais vitais, listas de alergias, etc., não são coisas que aparecem nas contas. O que aparecem, no entanto, são códigos de procedimento (códigos CPT) e seus códigos de diagnóstico associados (códigos ICD9). Antes de 2012, até 4 códigos ICD9 diferentes poderiam ser associados a cada código CPT em uma conta (o padrão 4010), mas desde então o novo padrão (o padrão 5010) permite que até 12 códigos de diagnóstico diferentes sejam associados a cada procedimento linha de código.

Existe um incentivo considerável para os médicos usarem tantos códigos diagnósticos quantos forem apropriados em suas contas. A oferta de Medicamentos HMO da Medicare, vantagem medicare, pagará às seguradoras privadas contratadas um prémio por membro por mês que é ajustado de acordo com a “doença” dos seus inscritos. Isso é determinado pelos códigos HCC, que ponderam o nível de acuidade de um determinado paciente com base em suas condições de saúde e são determinados pelos códigos ICD9 encontrados em suas contas. Portanto, para aqueles que participam dos planos de benefícios do Medicare, há um incentivo considerável para ser o mais completo possível ao capturar todos os diagnósticos do paciente em seu faturamento todos os anos. Assim, outra vantagem para os dados do plano de saúde é que a lista de problemas para um paciente, especialmente quando é incentivada em um ambiente de maximização da codificação do HCC, é robusta (assim como multi-fonte).

Muitos elementos importantes do registro de um paciente não são capturados em contas. Houve uma tentativa de capturar certos itens clínicos usados ​​para medidas de qualidade clínica – como intervalos de pressão arterial para pacientes diabéticos, ou outros dados clínicos similares – usando afirmações. Medicare introduziu CPT-II e outros códigos HCPCS, que são códigos de zero dólares destinados a enviar informações clínicas para medicare e outros pagadores, para uso em certos programas de pagamento por desempenho, como PQRS.

Tais dados podem ser úteis na construção de um registro clínico, mas o uso desses códigos no faturamento é, na melhor das hipóteses, irregular. Afinal, são códigos não pagos e representam um encargo de codificação para os provedores. Além disso, existem outros métodos baseados em não reivindicações de submeter medidas de qualidade ao PQRS e uso significativo, portanto, a necessidade absoluta de usá-los não é convincente.

A outra fraqueza dos dados do plano de saúde é que os pacientes frequentemente mudam os planos de saúde com frequência ao longo do tempo. É raro um indivíduo manter o mesmo seguro de saúde durante toda a vida. Portanto, a fim de construir um registro completo dos dados do paciente ao longo do tempo, os dados precisariam ser obtidos de cada plano de saúde diferente ao qual eles estavam cobertos, uma vez que nenhum plano provavelmente forneceria toda a história.

Nos hospitais, o faturamento é geralmente feito pela equipe de cobrança, e os diagnósticos são extraídos do exame do registro e não pelos próprios médicos. Uma degradação da precisão do código de diagnóstico é inerente a esse arranjo. Além disso, as faturas hospitalares são geralmente agrupadas ou pagas globalmente com base em grupos relacionados a diagnósticos (drgs), portanto, os códigos ICD9 individuais geralmente não são relevantes.

Portanto, listas de problemas criadas a partir de declarações baseadas em hospitais podem ser bastante imprecisas. Como notavelmente narrado em 2009 pelos esforços da eve paciente em colocar seus registros médicos em um PHR, ele encontrou imprecisões generalizadas em suas listas de problemas, conforme registrado pelo sistema do hospital. Concedido, esses sistemas melhoraram nos últimos 5 anos, mas o ponto é que os dados do diagnóstico do hospital podem abrigar muitas imprecisões.

As companhias de seguros, em seus esforços para manter seus inscritos saudáveis ​​e evitar custos desnecessários, dedicam esforços consideráveis ​​para identificar “lacunas no atendimento”. Essas podem ser de lapsos no preenchimento de medicamentos de manutenção a sugerir medicamentos apropriados às condições que o paciente parece tem, mas não está em (como os controladores de asma, ou ACE / arbs para diabéticos). Esses tipos de alertas são enviados aos médicos diariamente, a um custo considerável, geralmente por fax. E inteiramente baseado em dados de reclamações. E muitas vezes ignorado pelos médicos como um “aborrecimento” que não se encaixa bem em seus fluxos de trabalho já sobrecarregados.

• como provedores de saúde e câmaras de compensação de saúde, os planos de saúde são entidades cobertas pela HIPAA. Eles podem compartilhar seus dados para fins de saúde, regidos pelas regras do HIPAA. Como uma entidade coberta, assim como os profissionais de saúde, se um paciente solicitar seus registros, eles devem ser fornecidos no prazo de 30 dias (de acordo com a regra final da HIPAA de setembro de 2013). Embora isso raramente seja feito (a maioria das solicitações de dados é direcionada a provedores de cuidados, e não a planos de saúde), é possível que tais solicitações possam aumentar no futuro.

• as seguradoras já gastam grandes somas em seus esforços de “lacunas nos alertas de atendimento”, que lutam com baixa efetividade. A parceria com fontes de dados externas pode permitir que eles identifiquem com mais eficácia os pacientes certos que precisam dos alertas certos e os apresentem ao médico certo, cuidando deles de uma forma que se integre (e não desvie) dos fluxos de trabalho comuns dos cuidados de saúde.