Substituição valvar mitral não invasiva em cães … é uma opção viável no horizonte – vetbloom blog arthritis of the hip

Cães de raças pequenas são mais comumente afetados, com a prevalência em algumas raças como o rei charles spaniel aproximando-se quase 100% ao longo da vida. Raças altamente suscetíveis, como o rei cavalier charles spaniel e dachshund, são agora conhecidas por transmitir a doença através de um modo poligênico de herança. Em cães, a patologia da degeneração mixomatosa é grosseiramente reconhecida por nódulos brancos brilhantes, de cor branca acinzentada, frequentemente situados no lado atrial dos folhetos da valva mitral. Em ambos os cs e humanos, as culas inflamatias est notavelmente ausentes das valvas mitrais degenerativas e, portanto, a inflamao n parece desempenhar um papel proeminente na patogese desta doen.

OPÇÕES CIRÚRGICAS: REPARAR OU SUBSTITUIR

O reparo cirúrgico de válvulas mitrais degeneradas em humanos tem se concentrado na substituição da valva mitral ou no reparo da valva mitral. Opções para a substituição da válvula mitral incluem válvulas mecânicas ou bioprostéticas que são tipicamente feitas de tecido porcino reforçado. Os cães não toleram bem válvulas mecânicas devido a uma alta incidência de trombogenicidade. As válvulas porcinas parecem ser uma opção melhor, com relatos recentes de cães mantendo-os sem nenhum efeito colateral trombogênico por até doze meses após a substituição.

Novas terapias continuam a ser desenvolvidas para lesões congênitas e adquiridas que poderiam ter sido previamente corrigidas apenas por meio de cirurgia cardíaca tradicional. Os procedimentos não invasivos envolvendo uma abordagem vascular que são atualmente utilizados em pacientes veterinários incluem a valvoplastia por balão ou oclusão de PCA com o oclusor ducto canino amplatz. Esses procedimentos ganham acesso ao coração através de uma abordagem vascular, com entrada na veia jugular ou na veia femoral para acesso ao coração direito, vs. artéria femoral ou artéria carótida para acesso ao coração esquerdo. O principal benefício de uma abordagem percutânea é a vantagem de ser muito menos invasiva que a cirurgia cardíaca convencional. A principal desvantagem dessa abordagem é que ela limita o tamanho dos cateteres de entrega e dos dispositivos que podem ser usados, o que pode ser limitante em pacientes muito pequenos.

Uma abordagem transcardíaca é uma abordagem mais invasiva do coração que requer uma pequena toracotomia para obter acesso ao exterior do coração através do ventrículo esquerdo (fig. 4). O acesso pode ser obtido por esternotomia caudal ou toracotomia esquerda. A vantagem dessa abordagem é que ela permite que cateteres e dispositivos maiores sejam usados. Isso ampliou as opções no desenvolvimento de novos dispositivos que podem ser usados ​​no reparo / substituição de válvulas mitrais. As desvantagens dessa abordagem incluem a necessidade de salas de operação híbridas com fluoroscopia, ecocardiografia transesofágica ou ecocardiografia intracardíaca, e requer uma equipe tanto de cirurgião quanto de cardiologista. SUBSTITUIÇÃO DA VÁLVULA MITRAL NÃO INVASIVA

Surpreendentemente, uma substituição valvar mitral não invasiva ainda não foi desenvolvida para uso em seres humanos. Vários projetos estão sendo investigados, mas nenhum chegou ao estágio de testes clínicos em humanos. A razão para o atraso é que tem havido vários desafios com o desenvolvimento de um dispositivo para implantação na válvula mitral que diferem dos implantes aórticos. O dispositivo não invasivo de substituição da valva mitral, ou mitraleal que está sendo desenvolvido atualmente em cães, pode estar pronto para implementação nesta espécie, antes do desenvolvimento de um dispositivo semelhante para uso em humanos.

Os desafios no desenvolvimento de um implante de válvula mitral transcateter até à data têm sido associados a dificuldades em conseguir uma fixação fiável do dispositivo. Diferentemente do anel valvar aórtico calcificado típico em humanos, o anel valvar mitral é mais maleável e não possui diâmetro fixo. Portanto, a fixação de um dispositivo dentro do anel mitral depende de fatores que envolvem mais do que a tração radial entre o anel e os lados da prótese. Uma segunda questão, menos importante, é que o acesso à valva mitral é inerentemente mais difícil do que o da valva aórtica por meio de uma abordagem transcateter.

O material mitral é uma prótese feita de tecido pericárdico porcino que é montado em um stent de nitinol autoexpansível. A fixação do dispositivo depende da tração longitudinal e utiliza amarras para evitar o deslocamento. A entrega deste dispositivo foi realizada experimentalmente com uma abordagem híbrida transapical e utiliza um cateter de entrega não dirigível. O acesso ao ventrículo esquerdo é obtido através de uma pequena toracotomia esquerda. O pericárdio é aberto e uma punção de agulha é realizada no ventrículo esquerdo. Angiografia e fluoroscopia são utilizados para garantir a colocação adequada dentro do anel valvar mitral. Uma vez que o procedimento esteja completo, uma tampa de vedação é colocada sobre a cardiotomia e os locais de fixação do cabo para evitar excesso de perda de sangue, e o local da toracotomia é fechado (vídeo do procedimento de substituição valvular mitraleal). IMPLANTES DE PRÓTESE

Os resultados até este ponto foram apresentados na ACVIM este ano. O material mitral foi submetido a implante crônico com sucesso em suínos e cães normais. Problemas como sangramento perioperatório, edema pulmonar pós-operatório, deslocamento da prótese, vazamento de prótese e vazamento perivalvar foram abordados. A última questão que ainda precisa ser melhorada é a questão da trombose da prótese. Os porcos têm conseguido passar vários meses sem qualquer trombose aparente ou necessidade de terapias antitrombóticas crónicas. Infelizmente, os cães experimentaram uma trombose significativa da prótese dentro de dias ou semanas após o implante do dispositivo, mesmo com estratégias antitrombóticas que funcionaram anteriormente em cães que foram submetidos a substituição da válvula mitral aberta.

Curiosamente, isso sugere que os cães são mais propensos à trombose de dispositivos intravasculares do que outras espécies. As soluções atualmente sendo tentadas incluem a mudança do projeto da prótese para diminuir áreas de fluxo sanguíneo perturbado, diferentes combinações de medicamentos antitrombóticos baseados em terapia antiplaquetária dupla e / ou uso de drogas anticoagulantes de geração mais recente.

Conforme apresentado no ACVIM deste ano, o desenvolvimento futuro da mitral irá incluir ensaios clínicos uma vez que o design do dispositivo tenha sido otimizado e que todos os protocolos perioperatórios tenham sido estabelecidos em animais saudáveis. Depois disso, a colocação do dispositivo em cães com doença valvar mitral será tentada. Os ensaios clínicos ainda não começaram.

O ensaio veterinário inicial incluirá um ensaio tipo fase I em cães de propriedade do cliente e será baseado nos princípios de “uso compassivo” e consentimento informado (uso compassivo sendo tratamento de uma doença para a qual não existe terapia alternativa efetiva). O objetivo principal do ensaio de fase I será estabelecer a segurança ou a viabilidade do dispositivo em vez da eficácia. O objetivo deste estudo será demonstrar que o dispositivo pode ser implantado com sucesso e que funcionará em um paciente com doença valvar mitral. Um objetivo adicional será demonstrar que o dispositivo é eficaz com base na capacidade de diminuir ou descontinuar os medicamentos usados ​​para controlar sinais de insuficiência cardíaca congestiva por um período significativo de tempo.

Prevê-se que com este estudo inicial, modificações serão identificadas no desenho do dispositivo e / ou protocolos para colocação do dispositivo com base nas diferenças inerentes antecipadas entre animais normais e aqueles com doença valvular mitral avançada. Também existe a possibilidade de que cães com valvopatia mitral avançada não consigam tolerar o procedimento devido à disfunção miocárdica antecipada com doença valvar mitral terminal. Este estudo inicial será realizado em um único centro.

O próximo passo nos ensaios clínicos será um estudo multi-institucional em cães de propriedade do cliente para demonstrar a eficácia e a durabilidade do dispositivo. A eficiência seria comparada com tratamentos padrão de tratamento em cães com doença valvular mitral avançada (ou seja, terapia médica de insuficiência cardíaca congestiva). Embora ainda não esteja disponível, a perspectiva de um implante de válvula mitral que não requer cirurgia de coração aberto é excitante. Se este dispositivo for capaz de ser efetivamente colocado e permanecer durável na população canina, ele poderá revolucionar a forma como tratamos cães com doença valvular mitral avançada!