Tratamento de fraturas de planalto tibial de alta energia pelo fixador circular de ilizarov mohamed oa, youssef sa – med j dy patil univ artrite reumatóide ayurveda

Antecedentes: foram tratados 30 pacientes com fraturas de alta energia do planalto tibial pelo fixador de ilizarov e fios transfixantes. Dez fraturas foram abertas e 20 pacientes tiveram lesões complexas. Do total, 15 foram tratados por ligamentotaxia e fixação percutânea, oito por redução aberta limitada e sete por enxerto ósseo de redução aberta e parafusos. Não há, no entanto, "padrão-ouro" procedimento para este problema complicado e multidisciplinar. Objetivos: avaliação do método de fixação circular por ilizarov no tratamento dessas fraturas, quando a dissecção extensa e a fixação interna são contraindicadas devido a traumatismos no tecido mole, deficiência do estoque ósseo e cominuição óssea.

MATERIAIS E MÉTODOS: entre outubro de 2007 e outubro de 2011, foram tratados 30 pacientes consecutivos com fraturas bicondilares graves do planalto tibial pelo fixador de ilizarov. Eles foram revisados ​​24 meses após a cirurgia e o nível de função, os achados clínicos e radiológicos e a opinião dos pacientes foram avaliados. Havia 20 homens e 10 mulheres com idade média de 39 anos (18 a 69 anos). Seis pacientes eram motoristas de carros ou passageiros, 12 pedestres foram atropelados por veículos motorizados e sete eram ciclistas de motocicletas. Quatro tinham sido feridos por quedas de uma altura e um tinha uma lesão por esmagamento causada por uma parede colapsada. Dez (33,3%) das fraturas estavam abertas. Houve 10 fraturas tipo schatzker (1987) tipo V e 20 tipo VI; 20 (66,6%) foram cominutados. Resultados: todas as fraturas se uniram com duração média de 14,4 semanas. O fixador femoral pode ser removido em um período médio de 6 semanas (variação de 4 a 7 semanas) e o fixador tibial foi mantido por uma média de 13 semanas (variação de 12 a 20 semanas). A sustentação completa do peso foi permitida em uma média de 14,4 semanas (variação de 12 a 24 semanas). Os pacientes foram acompanhados por uma média de 36,5 meses (variação de 24 a 53 meses). Os resultados foram avaliados de acordo com os critérios de honkonen e järvinen (1992), que considera a opinião subjetiva do paciente, o estado clínico, a função e a avaliação radiológica. Com base nos critérios clínicos, o resultado em dez casos foi excelente, dez bons, cinco regulares e cinco ruins. Conclusão: nosso estudo confirma a baixa morbidade e bons resultados associados ao método ilizarov. A técnica é apropriada para fraturas complexas do planalto tibial quando a dissecção extensa e a fixação interna são contraindicadas devido à cominuição no local da fratura e ao comprometimento do tecido mole.

O tratamento mais popular foi a redução aberta e a fixação interna com duplo revestimento, [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] , [10], [11] mas isso está associado a muitas complicações, como rigidez articular, mal-união, perda da pele, osteomielite, amputação e até a morte. A incidência de complicações tem chegado a 50% em alguns estudos [5], [7], [12], [13], [14], [15] e a ocorrência de infecção da pele no pós-operatório e osteomielite tem sido relatada como 42% e 33%, respectivamente. [16] para reduzir a incidência de tais problemas, foi tentada a fixação interna-externa mínima por meio de abordagens limitadas com alguns bons resultados. [11], [17], [18], [19], [20]

Entre outubro de 2007 e outubro de 2011, foram tratados 30 pacientes consecutivos com fraturas bicondulares graves do planalto tibial pelo fixador de ilizarov [tabela 1]. Eles foram revisados ​​em um mínimo de 24 meses e o nível de função, achados clínicos e radiológicos, e a opinião dos pacientes foram avaliados. Havia 20 homens e 10 mulheres com uma idade média de 39 anos (variação de 18 a 69 anos). Seis pacientes eram motoristas de carro ou passageiros em um carro, 12 eram pedestres atingidos por veículos motorizados e sete eram motociclistas. Quatro tinham sido feridos por quedas de uma altura e um tinha uma lesão por esmagamento causada por uma parede colapsada. Dez (33,3%) das fraturas estavam abertas. Houve 10 fraturas tipo schatzker (1987) tipo V e 20 tipo VI; 20 (66,6%) foram cominutados. Treze dos pacientes (43,3%) tiveram traumatismo complexo do joelho que descreve lesões que incluem mais de um dos compartimentos funcionais do joelho [9], [24] como o envelope de tecido mole, os estabilizadores ligamentares e as estruturas ósseas. do fêmur distal e da tíbia proximal.

Todos os pacientes foram operados nas primeiras 48 horas; 15 apresentavam ligamentotaxia e fixação percutânea das fraturas. Oito exigiram redução aberta através de uma abordagem limitada e sete através de uma exposição extensível. Oito necessitaram de enxerto ósseo autógeno. Todos os pacientes receberam antibióticos profiláticos por 48 horas após a operação e receberam heparina de baixo peso molecular.

Figura 1: (a) foto pré-operatória com bolhas em um trabalhador manual masculino de 47 anos, (b) fratura pré-operatória do tipo IV do platô tibial com raio X, (c) radiografia pós-operatória em um caso de fixação tibial simples com fios de azeitona contra-opostos, (d) foto pós-operatória com moldura de extensão femoral, (e) foto de acompanhamento mostrando boa função, (f) último resultado de acompanhamento com excelente resultado

Figura 2: (a) radiografias pré-operatórias mostrando fratura aberta do tipo VI em um paciente de 30 anos, (b) foto pré-operatória com fratura exposta grau III, (c) quadro pós-operatório, (d) radiografia pós-operatória após um mês mostrando bom alinhamento, (e) foto de acompanhamento mostrando boa função, (f) radiografia de seguimento após 6 meses mostrando bom alinhamento, (g) último acompanhamento em um caso após 6 meses mostrando boa função

Figura 3: (a) radiografia mostrando platô bici-trabial com cominuição metafisária em paciente de 31 anos, (b) foto pré-operatória de joelho e perna, (c) radiografia pós-operatória com bom alinhamento, (d) pós-operatório foto com moldura, (e) seguimento radiológico após retirada da moldura, (f) foto mostrando boa cicatrização e recuperação funcional após 2 meses

O fixador foi posicionado independentemente do estado da pele. Após a tração ter sido aplicada na mesa cirúrgica, as fraturas foram reduzidas por meios abertos ou fechados e estabilizadas por fios percutâneos apropriados. Se uma operação aberta fosse necessária, o platô era elevado, os enxertos ósseos eram aplicados e o reparo meniscal era realizado. As feridas foram deixadas fechadas ou abertas. Uma armação pré-montada foi então posicionada, com um anel adicional preso ao fêmur inferior se o joelho ainda estivesse instável. Uma dobradiça do joelho foi bloqueada ou deixada solta, conforme necessário.

As principais roturas do ligamento foram reparadas diretamente quando indicado. Reconstrução cruzada foi realizada como um procedimento secundário. A mobilização precoce do joelho foi encorajada. O uso da estabilização femoral permitiu o suporte precoce do peso. O fixador femoral foi retirado após seis semanas e o tibial às 12 semanas se a fratura se unisse. A carga total foi permitida duas a quatro semanas depois.

Todas as fraturas se uniram em uma duração média de 14,4 semanas. O fixador femoral poderia ser removido em uma média de 6 semanas (variação de 4 a 7 semanas). O fixador tibial foi retido por uma média de 13 semanas (variação de 12 a 20 semanas). A sustentação completa do peso foi permitida em uma média de 14,4 semanas (variação de 12 a 24 semanas). Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 36,5 meses (variação de 24 a 53 meses). Os resultados foram avaliados segundo os critérios de honkonen e järvinen (1992), que considera a opinião subjetiva do paciente, o estado clínico, a função e a avaliação radiológica [25] [tabela 2], [tabela 3], [tabela 4] e [tabela 5].

Resultados excelentes ou bons foram observados em pacientes com lesões isoladas do ligamento colateral medial, cinco dos quais tiveram um reparo primário. Os piores resultados foram observados em dois pacientes com lesões ligamentares combinadas [tabela 1], apesar do reparo primário. Com base nos critérios clínicos, 10 resultados foram excelentes, 10 bons, 5 regulares e 5 ruins.

O escore final foi o menor grau encontrado em qualquer um dos cinco testes utilizados [tabela 4]. Caminhada normal foi notada em 15 pacientes e um ligeiro coxo em 15. Nenhum utilizou auxiliares de marcha. O agachamento normal foi possível em dez pacientes; a limitação do agachamento a menos de 90 ° foi observada em dez. Todos os pacientes conseguiram agachar-se, embora com alguma dificuldade. Quinze pacientes poderiam subir escadas normalmente, 15 com apenas uma leve dificuldade, e três um de cada vez. Saltar e andar de pato foi muito difícil de avaliar, especialmente em pacientes com outro comprometimento da atividade física, mas essas atividades não foram importantes na classificação do escore funcional. Havia dez resultados excelentes, dez bons, cinco justos e cinco ruins.

A inclinação do planalto foi medida no plano frontal desenhando uma linha entre os pontos mais profundos da área de suporte de peso dos dois côndilos. O ângulo entre essa linha e o longo eixo da tíbia foi registrado. Vinte pacientes não tiveram inclinação no acompanhamento, cinco tiveram inclinação inferior a 6 ° e cinco inclinação entre 6 ° e 10 °. O passo local foi medido sempre que havia uma parte intacta da superfície articular. Todos, exceto dois pacientes, tiveram um degrau inferior a 4 mm.

A artrite pós-traumática foi registrada como estreitamento do espaço articular em comparação com o joelho não lesionado. A subcondralesclerose não foi levada em consideração porque pode ser atribuída à consolidação da fratura. A avaliação da artrite pós-traumática deve ser considerada preliminar devido ao curto período de acompanhamento. Foram dez excelentes resultados, dez bons, cinco justos e cinco ruins.

Os resultados foram semelhantes para as fraturas tipo IV e IV tipo schatzker; não encontramos correlação significativa entre o tipo de fratura e os resultados clínicos, funcionais e radiológicos. O resultado subjetivo foi melhor nas fraturas do tipo VI (P = 0,076). Se a fratura foi cominuted ou composto não afetou o resultado. Quanto às lesões ligamentares, as lesões isoladas do ligamento colateral medial tiveram o melhor prognóstico.

Não houve lesões intraoperatórias nos nervos ou vasos principais. Um paciente com uma fratura cominutiva necessitou de gerenciamento em um suporte funcional para união tardia. Dois pacientes tiveram trombose venosa profunda e dois deles desenvolveram embolia pulmonar. Todos receberam a heparina de baixo peso molecular da admissão. A síndrome do compartimento anterior animedicado foi reconhecida em três pacientes que tiveram fasciotomias bem sucedidas.

Não houve pele sloughs ou infecções graves do trato. Nenhum paciente desenvolveu osteomielite ou artrite séptica. Nenhum requeria a remoção do fixador antes da cicatrização da fratura. Não encontramos rigidez significativa no tornozelo ou na pata traseira, pois tomamos muito cuidado ao colocar os fios e prestamos especial atenção à manutenção da mobilidade dessas articulações.

Uma ferida aberta está presente em 33,3% das fraturas do tipo IV IV, tipo V e IV, e 66,6% das fraturas restantes estão associadas a lesões fechadas significativas no tecido mole. [27] em nossa série, 33,3% eram fraturas expostas e 66,6% tinham dano ao envelope de partes moles da articulação. O manejo cuidadoso da lesão do tecido mole é vital e o uso do sistema ilizarov facilita isso. [21], [28], [29] a presença de bolhas de fratura ou hemorragia subcutânea extensa e hematomas não impedem a colocação percutânea dos fios, o que evita desvitalização adicional do osso, uma vez que o suprimento sangüíneo periosteal e endosteal não é mais danificado. Pequenos arames tensionados permitem a captura de pequenos fragmentos ósseos e fios de azeitona podem comprimir as fraturas condilares, assim como os parafusos. A manutenção do eixo mecânico pode ser continuamente monitorada pelo ajuste do quadro.

A instabilidade do joelho após essas fraturas é uma das principais causas de um resultado ruim. [6], [10], [30], [31], [32], [33], [34], [35] se é devido a frouxidão ligamentar ou deformidade óssea é passível de ser tratada. [31], [36] não há um consenso geral sobre se o reparo de lesões ligamentares associadas no momento da fixação da fratura é necessário, mas muitos acreditam que o reparo operatório deva ser realizado. [24], [36], [37] a fixação circular tibiofemoral fornece suporte adequado para qualquer forma de manejo da ruptura ligamentar. A análise de nossos pacientes confirmou que as lesões isoladas do ligamento colateral medial têm um prognóstico melhor do que todas as outras lesões isoladas ou combinadas do ligamento do joelho associadas a fraturas do plano tibial. [36]

A fixação circular de Ilizarov permite o movimento precoce e o início de peso. O valor do movimento inicial está bem estabelecido, [38], [39], [40], [41] mas o carregamento precoce de fraturas do planalto tibial tem sido geralmente evitado devido à preocupação de que a redução possa ser perdida, resultando em depressão da superfície articular ou uma deformidade em valgo.

Nosso estudo enfatiza a baixa morbidade associada ao método ilizarov. Nenhum paciente desenvolveu osteomielite ou artrite séptica. Esta ausência de infecção e não-união séptica se compara favoravelmente com outros estudos publicados sobre essas lesões complexas. [1], [15], [27], [44] a técnica é bem adequada para o manejo de fraturas complexas do planalto tibial quando a dissecção extensa e a fixação interna eram contraindicadas devido à cominuição no local da fratura e ao comprometimento do tecido mole. lenço de papel.