Tribunal ordena cobertura paritária para saúde mental, tratamento da dependência – stat artrite em cães patas

O tribunal considerou que as diretrizes desenvolvidas internamente pela UBH, especificamente seu nível de diretrizes de cuidados e diretrizes de determinação de cobertura, eram “irracionais e abusivas de discrição” e “infectadas” por incentivos financeiros destinados a restringir o acesso aos cuidados. No coração do caso estava a confiança e a manipulação da UBH dessas diretrizes internas e seu fracasso em usar as diretrizes baseadas em evidências para tratamento ambulatorial, intensivo ambulatorial e residencial de transtornos do uso de substâncias e saúde mental desenvolvidos pela UBS. sem fins lucrativos, organizações de especialidades clínicas, como a Sociedade Americana de Medicina do Vício.

Para muitos indivíduos que precisam de tratamento para transtornos por uso de saúde mental ou uso de substâncias, os critérios ou diretrizes falhos de uma seguradora podem significar a diferença entre a vida e a morte.

Este caso deve levar os empregadores a olhar mais de perto seus planos de saúde e tomar decisões importantes sobre com quem estão fazendo negócios. A UBH não é o único infrator.

Wit v. United Behavioral Health é um caso marcante que envia uma poderosa definição de artrólise de mensagem sobre a luta pela paridade para as seguradoras de saúde sobre como elas fazem determinações de cobertura. Foi arquivada sob o Employee Retirement Income Security Act de 1974 (ERISA), a lei federal que rege as apólices de seguro de saúde do grupo emitidas por empregadores privados, alegando que os associados da artrite UBH da Kingsport violaram suas obrigações sob esta lei federal.

A ERISA exige que os administradores de planos funcionem em uma capacidade fiduciária ao supervisionar os planos de benefícios dos funcionários, incluindo cobertura de seguro para tratamento de transtornos de uso de saúde mental e uso de substâncias. Neste caso, o tribunal considerou que a UBH violou suas obrigações fiduciárias ao desenvolver e empregar critérios de necessidade médica falhos para serviços de saúde comportamental.

Entre outras preocupações, o juiz destacou como a UBH estava investigando a Lei da Paridade da Saúde Mental e a Lei de Equidade de Dependência de 2008, também conhecida como Lei da Paridade Federal (nós éramos seus principais patrocinadores bipartidários). Ela exige que as seguradoras cubram doenças do cérebro, como depressão ou dependência, não mais restritivamente do que doenças do corpo, como diabetes ou câncer. Em sua decisão sobre Wit versus United Behavioral Health, o juiz Joseph C. Spero escreveu que “o registro está repleto de evidências de que as Diretrizes da UBH eram vistas como uma ferramenta importante para atingir as metas de gerenciamento de utilização, mitigando o impacto da Lei da Paridade 2008”. para manter os custos de benefícios baixos.

Os critérios de necessidade médica da UBH não forneceram cobertura em tais remédios naturais para artrite em situações de quadril. Em vez disso, suas diretrizes foram elaboradas para aprovar a cobertura apenas para episódios ou crises “agudas”, como quando os indivíduos são ativamente suicidas ou sofrem de abstinência grave. Não ousaríamos tratar alguém com diabetes tipo 1 que entrou em choque de insulina, depois mandá-la para casa sem tratamento adicional e esperar uma recuperação completa. Por que os portadores de transtornos do uso de substâncias psicoativas e de substâncias psiquiátricas são tratados de maneira diferente?

O tribunal também determinou que as diretrizes da UBH exigiam impropriamente a redução do nível de atendimento, como a remoção de pacientes de programas de tratamento residencial para alguma forma de terapia ambulatorial, mesmo que os provedores que as luvas de artrite tratavam acreditassem – de acordo com os padrões clínicos geralmente aceitos – que a manutenção de um nível mais elevado de atendimento foi mais eficaz.

Além disso, o tribunal considerou que a UBH não seguiu as diretrizes específicas exigidas por alguns estados para avaliar a necessidade médica de serviços de saúde comportamental. Por exemplo, as luvas de artrite de Connecticut, Illinois, e Rhode Island exigem que, ao revisar as reivindicações de transtorno de uso de substâncias por necessidade médica, as seguradoras devam aplicar critérios consistentes com os padrões de tratamento da American Society of Addiction Medicine.

É importante observar que a decisão Wit vs. United Behavioral Health se aplica somente a indivíduos cobertos por planos de seguro patrocinados pelo empregador, devido ao escopo da ERISA. O que acontecerá com aqueles cobertos por planos que não sejam da ERISA, como funcionários do governo, famílias e indivíduos com políticas não pertencentes ao grupo, e aqueles em planos gerenciados pelo Medicaid ou Medicare quando sua cobertura de tratamento de abuso de saúde mental e substâncias é negada indevidamente devido a critérios de “necessidade médica” defeituosos? Quem está cuidando deles?

Embora apenas um punhado de seguradoras administre a artrite em seus dedos para curar os benefícios comportamentais, a regulação e supervisão dessas empresas é fragmentada e escassa. As autoridades reguladoras federais e estaduais não devem aceitar autorrelatos das seguradoras como evidência de conformidade com qualquer coisa – muito menos com leis de paridade destinadas a proteger aqueles com transtornos de uso de substâncias e saúde mental. Devido às violações da UBH, os medicamentos para artrite dos reguladores para cães devem começar imediatamente a examinar a conduta de mercado de todos os planos de saúde em todo o país.

As seguradoras devem agora receber a mensagem alta e clara de que haverá grandes conseqüências para discriminar aqueles com transtornos de uso de substâncias e saúde mental. Graças a Wit v. United Behavioral Health, a maré está mudando. As famílias agora estão sendo capacitadas com o conhecimento e a inspiração de que precisam para defender seus direitos.

Patrick J. Kennedy é o fundador do The Kennedy Forum e, enquanto foi representante dos EUA (D-R.I.) De 1995 a 2011, foi co-patrocinador da Lei Federal de Paridade. A campanha “Não me negue” do fórum ensina aos consumidores sobre exercícios de direitos sobre a artrite no âmbito da Lei federal sobre paridade e os conecta com diretrizes e recursos essenciais de recursos. Jim Ramstad é um ex-representante dos EUA (R-Minn., 1991 a 2009) e co-patrocinador da Lei Federal de Paridade. Ele é um ex-companheiro do Instituto de Política de Harvard.

Há pouca paridade entre o tratamento / assistência oferecida para a artrite do joelho esquerdo e 10 doenças e distúrbios “reais” – aqueles que afetam claramente o corpo do paciente – e doenças e distúrbios mentais. Tratar os transtornos do abuso de substâncias enfrenta algumas das mesmas barreiras (e muitas únicas) que a HM, mas nós fazemos um desserviço à sociedade, combinando as necessidades de tratamento e tratamento para pacientes com SA e HM. Comorbidade, é claro, pode existir para pacientes com HM e SC, assim como cada um deles, ou ambos, podem afligir um paciente que sofre qualquer tipo de

doença para a qual a nossa artrite da saúde nódulos no sistema de mãos é mais adequada. Isso me leva à minha principal preocupação: não existe um análogo funcional verdadeiro do aparato de saúde médico convencional para aqueles que sofrem de distúrbios mentais. Além disso, aqueles com transtornos de abuso de substâncias são frequentemente tratados como pacientes com HM ou vice-versa, e pior, isso é somente quando eles recebem tratamento. Fundamentalmente, no entanto, não existe um sistema de saúde mental nos EUA que esteja a par, e muito menos integrado com, o sistema de cuidados de saúde tradicional. Os problemas são muito mais insidiosos do que os descritos neste artigo, pois se estendem além da recusa de pagamento. Considere, pesquise osteoartrite da coluna vertebral e pescoço, e consulte especialistas globais sobre o que exatamente um pagamento de uma companhia de seguros em uma reivindicação de MH, por exemplo, realmente compra o paciente.

Como um antigo provedor de saúde comportamental da UBH, eu não poderia ser mais favorável a quaisquer esforços que trariam conseqüências a essa companhia de seguros – e às outras companhias de seguro que sigam o exemplo – por suas práticas enganosas, antiéticas e ilegais de limitação legal de BH&Serviços SA. Eu tive mais de um argumento com seus “gerentes de cuidados” sobre suas limitações injustas que eles impõem a mim e aos meus clientes. Acredito que, se qualquer companhia de seguros decidir autorizar os provedores a administrar seus benefícios de saúde comportamental em seu nome, eles devem nos deixar fazer EXATAMENTE isso! Se eu sou a pessoa que construiu cuidadosamente um relacionamento artrite curar em hindi com meu cliente – seu membro; Se eles me aprovaram como um provedor credenciado e se eu tenho uma licença / perícia me julgando um médico apropriado para seu painel e para atendimento ao paciente, então deixe-me fazê-lo sem seus esforços para comprometer o cuidado para artrite reumatóide hereditária seus lucros! E, só para constar, a UBH é uma das seguradoras que pagam menos. Eu poderia facilmente preencher meu número de casos com outros que têm reembolsos mais bem pagos. Eu não, porque eu devo aos meus pacientes para aceitar seus benefícios. Se a UBH acha que estou ampliando os cuidados ou serviços às custas deles em meu próprio benefício, eles estão tristemente enganados. Eu ganharia muito mais dinheiro NÃO cuidando de seus pacientes, acredite em mim.