Um caso de artrite reativa o reconhecimento adequado por médicos do hospital do trabalho de artrites gp inchaços

Enquanto trabalha em uma clínica de GP, acontece desrespeito e baixa consideração por esse ramo da medicina por colegas do hospital: relatos ilegíveis devido à caligrafia ilegível, um uso descuidado de abreviações de termos altamente especializados, uma falha em reconhecer o trabalho feito pelo colega. GP. Essas situações mostram pouca consideração por esses colegas que, uma vez terminada a internação, se encontrarão em um contato próximo e contínuo com o paciente, que, com razão, solicitará informações mais detalhadas sobre sua situação quanto à etiologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Essa falta de comunicação, que ocorre no ambiente hospitalar, pode ser atribuída a várias causas, como, por exemplo, a falta de tempo ou a falta de confiança com o paciente, sendo pouco provável que este último problema seja encontrado na prática geral graças ao relacionamento prolongado ao longo do tempo e baseado na confiança.

Obviamente, nem sempre é assim: chegamos mesmo a entrar em contato com colegas que demonstram grande respeito e consideração pelo GP: eles dão o devido peso às informações fornecidas como razões para o acesso em sua clínica, reconhecem o trabalho realizado antes do acesso do paciente. para o hospital, eles citam em seus registros médicos o trabalho diagnóstico-terapêutico feito pelo GP. Tudo isso traz um benefício para o paciente: um esforço de equipe em que todos os componentes funcionam como um para eliminar o risco de incompreensão entre colegas, falhas de comunicação, mal-entendidos, testes repetidos, visando um objetivo: curar a doença e alcançar o bem-estar do paciente.

Nós tivemos um exemplo disso "ideal" situação em nossa clínica quando um paciente de 30 anos veio até nós, tendo tomado loperamida após repetidos ataques de diarréia com duração de aproximadamente uma semana e, posteriormente, relatou inchaço doloroso no pé esquerdo com episódios febris de até 38 ° C. os sintomas o paciente decidiu tomar diclofenaco (50 mg, 3 vezes por dia), atingindo o efeito desejado. Após a suspensão do AINE, ele relatou a retomada dos picos de febre e da dor no pé com envolvimento do punho esquerdo, que parecia inchado, dolorido e limitado em seus movimentos; simultaneamente, ele relatou um envolvimento modesto e transitório do cotovelo direito e uma sensação de rigidez dos joelhos. Todos esses sintomas induziram o GP a formular a hipótese de uma artrite reativa. Esse diagnóstico nos impeliu a atuar em duas frentes: terapêutica e diagnóstica. Em relação ao primeiro, prescrevemos prednisona, droga que levou à resolução da febre com melhora do quadro clínico, enquanto, em relação ao aspecto diagnóstico, foi sugerida uma série de avaliações: radiografia do pé esquerdo (livre de alterações estruturais do osso e com margens articulares normais), radiografia do punho esquerdo (com achados semelhantes) e exames de sangue (que apresentaram elevação do VHS para 63 mm, PCR elevada até 17,6 mg / dl; leucócitos até 12500; globulinas α2 até 14,8%). Esses achados, juntamente com os sintomas, trouxeram o GP para sugerir ao paciente uma internação na unidade de reumatologia para posterior investigação relacionada a um possível ajuste da terapia. Durante a internação, vários exames foram realizados: ECG; Raio-x da pelve, punho, mão direita, tornozelo e peito; EUA do abdome, punho esquerdo e direito, joelho direito e esquerdo, tornozelo, pé e região plantar direita e esquerda. A partir desses testes, não foi possível isolar um patógeno responsável pelos sintomas entéricos descritos no momento da história médica e, dada a ligação entre esse tempo e o início da artrite, este último foi listado como um episódio de artrite reativa, como suspeitou-se previamente pelo GP que tinha estabelecido com sucesso uma terapia empírica apropriada (uma situação corretamente observada nos registros médicos). Para confirmar ainda mais a hipótese apropriadamente formulada pelo GP, os colegas do hospital confirmaram, durante as altas hospitalares, a terapia administrada antes da admissão e baseada na cortisona com a adição de doses completas de AINEs (e com seu próprio IBP).

Esse modo de ação, além de demonstrar uma total eficiência da integração entre atenção primária e secundária, dá crédito pelo trabalho realizado pelo GP; também dá o papel central correto do paciente no processo de diagnóstico – terapia – prognóstico; levando, entre outras coisas, a um bom cumprimento por parte do paciente, que reconhece ter tido o melhor tratamento em todas as fases de sua doença e, em seguida, segue com maior cuidado e convicção o programa terapêutico oferecido a ele.

A artrite reativa é definida como uma artropatia espondilo não purulenta aguda que complica uma infecção localizada em outra parte do corpo (na maioria dos casos, a doença digestiva ou infecção urogenital). Algumas infecções têm uma etiologia definida (clamídia, yersinia, salmonella, shigella, campylobacter) e os pacientes com artrite reativa têm o fenótipo HLA B27. Outros casos de artrite reativa podem ocorrer em pessoas que não têm o fenótipo HLA B27 e podem ser atribuídas a diferentes tipos de bactérias.

Indivíduos afetados por artrite reativa têm idade entre 18 e 40 anos. Para artrite reativa secundária a infecções do trato gastroentérico, não há uma prevalência feminina-masculina. Para artrite reativa secundária a infecções do trato urinário, a prevalência é marcadamente deslocada para os homens. A incidência dessas formas é desconhecida (30 a 40 casos / 100.000 habitantes por ano).

A patogênese da artrite reativa ainda não está clara. Algumas espécies bacterianas são as mais responsáveis ​​por isso. No líquido sinovial e nas biópsias articulares, muitas vezes é impossível isolar o micróbio responsável pelo uso de técnicas de cultura bacteriana. É comum encontrar alguns fragmentos bacterianos específicos, como o lipopolissacarídeo, dentro da articulação.

Esses achados sugerem que a artrite reativa seria um processo de infecção crônica, mas subclínica, de sinóvia e entesis. No entanto, esses eventos representam apenas o início de uma reação imune exuberante e patológica que leva ao processo inflamatório agudo. O papel do HLA B27 parece ser estimular clones auto-reagentes de células T após exposição inadequada a péptidos artritogénicos.

Na maioria dos casos, a artrite começa agudamente, após 2 a 4 semanas de uretrite ou gastroenterite, afetando predominantemente o membro inferior, com derrame copioso no joelho. A artrite é tipicamente assimétrica, com um caráter adicional, mas raramente mais de 4 articulações estão envolvidas. Estes últimos geralmente são dolorosos, inchados, quentes, e a vermelhidão pode ser evidente, especialmente em locais como as falanges distais das mãos (dactilite). Também existem entesites frequentes do tendão de Aquiles e da fascite plantar. Em alguns indivíduos, a dor nas costas ou nas nádegas pode ser uma expressão de sacroileíte ou espondilite, expressões clínicas de início tardio, muitas vezes atribuíveis à progressão descontrolada da doença.

O paciente frequentemente apresenta sintomas sistêmicos como mal-estar, fadiga, febre e perda de peso. Às vezes, em casos típicos, a conjuntivite após os sintomas da uretrite pode ser observada. A conjuntivite pode evoluir para formas de ceratite ou episclerite. 20% dos casos podem estar associados ao eritema nodoso, descrito principalmente nas formas associadas à yersinia, na ausência do fenótipo HLA B27.

Na artrite reativa parainfecciosa, há manifestações extra-articulares freqüentes. Entre elas: ceratodermia gonorréica, caracterizada pelo aparecimento de lesões papulosas eritematosas nas solas dos pés ou nas palmas das mãos, que evoluem para a formação de uma crosta e o subseqüente desaparecimento dela; balanite circinata com erupções eritematosas circulares da glande ou do corpo do pênis; uveíte anterior aguda, que pode ser observada em 20% dos pacientes com fenótipo HLA B27 prevalente; finalmente aortite, mais rara, ocorrendo em aproximadamente 1% dos pacientes.

O diagnóstico é essencialmente clínico, uma vez que não existem dados laboratoriais ou quadro radiológico específico. Portanto, a história médica desempenha um papel fundamental. Você deve convidar o paciente para lembrar uma possível infecção do trato urinário (manifestada por disúria) ou uma infecção do trato gastrointestinal (diarréia); Pode até ser útil investigar o recente aparecimento de um novo parceiro sexual. O diagnóstico não é difícil quando as manifestações articulares inflamatórias são contemporâneas ou próximas a um episódio infeccioso entérico ou urogenital claro. O diagnóstico é bastante difícil quando a infecção não é reconhecida ou é pauci-sintomática ou quando o tempo decorrido da infecção é significativo, o suficiente para torná-la anamnesticamente não facilmente correlacionada com a artrite em curso. Nestes casos, a presença de uma oligoartrite assimétrica, especialmente em uma pessoa jovem, deve alertar o médico sobre a possível associação com infecções. Embora em muitos casos não tenha sucesso no momento de sua execução, a pesquisa do foco da infecção deve ser implementada, com base no histórico médico e nos sintomas atuais. É de grande importância clínica demonstrar a presença de anticorpos contra yersinia, salmonela ou clamídia; descobertas capazes de demonstrar uma infecção recente. Você pode considerar: realizar exame de urina físico-química e cultura de urina; um esfregaço uretral e cervical, com exames culturais subseqüentes com um meio de cultura adequado para a pesquisa de clamídia; um esfregaço de garganta para estreptococo beta-hemolytic; uma cultura fecal e uma sorologia para germes já mencionados.

Testes de laboratório realizados durante uma artrite reativa são demonstrativos de estado inflamatório com uma elevação significativa de VHS, PCR, fibrinogênio e alfa2 globulinas. Há leucocitose e o exame do líquido sinovial mostra um número muito alto de granulócitos neutrófilos; a cultura bacteriana é estéril. O fator reumatóide é geralmente negativo. A evidência radiográfica de espondilite assimétrica com sindesmófitos irregulares e com artrite assimétrica da articulação sacroilíaca exclui a espondilite anquilosante no diagnóstico diferencial. A artrite úrica é excluída por falta dos cristais clássicos no líquido sinovial. Um diagnóstico diferencial adicional deve ser feito com tenossinovite gonocócica, que afeta igualmente tanto a articulação superior quanto a inferior, e que tende a poupar a coluna e se manifestar por lesões cutâneas características.

Felizmente, a artrite reativa apresenta recidivas apenas em casos esporádicos e quase sempre tem um curso espontaneamente direcionado à redução da dor e resolução do inchaço. No entanto, quando os sintomas são muito incômodos, os especialistas geralmente prescrevem drogas que tendem a mitigar a dor e a restaurar, pelo menos parcialmente, a funcionalidade dos membros afetados. A indometacina em doses que variam de 75 a 150 mg por dia é a droga de primeira escolha na terapia de indução. A fenilbutazona, 100 mg, 3-4 vezes ao dia, deve ser considerada apenas como último recurso devido aos efeitos colaterais potencialmente graves. Pacientes com tendinite ou outras entesites podem tirar benefícios da administração intralesional de esteróides.